Psoriazis: cauze, simptome, forme și opțiuni de tratament

Ce este psoriazisul și de ce apare?

Psoriazisul este o boală inflamatorie cronică a pielii, care evoluează în pusee și perioade de acalmie. Nu este contagios: nu se transmite prin atingere, prin obiecte comune, prin piscină sau prin contact intim. Este o afecțiune imun-mediată, în care sistemul imunitar întreține o inflamație susținută la nivelul pielii.

În pielea afectată sunt implicate limfocite T și celule dendritice, care eliberează molecule inflamatorii. Interleukina 17, interleukina 22, interleukina 1, interleukina 6, TNF-alfa și interferonul gamma au o expresie crescută și duc la proliferarea keratinocitelor și la inflamația dermului.

Rezultatul vizibil este placa psoriazică: piele îngroșată, roșie, acoperită de scuame albicioase. Faptul că medicamentele care blochează TNF-alfa funcționează confirmă rolul central al acestei citokine în boală.

Psoriazisul nu se vindecă definitiv, dar se poate controla pe termen lung. Multe persoane trec prin perioade îndelungate aproape fără leziuni, urmate de reapariții legate de infecții, de stres sau de alți factori declanșatori.

Cum arată psoriazisul pe piele?

Leziunea tipică este placa: o zonă roșie, ușor reliefată, bine delimitată față de pielea sănătoasă și acoperită de scuame albicioase-argintii. Marginile net conturate sunt un element important de diferențiere față de eczemă, unde limitele sunt de obicei estompate.

Localizările clasice sunt coatele, genunchii, scalpul, regiunea lombosacrată și spațiul interfesier. Afectarea scalpului sau a spațiului interfesier oferă adesea indicii utile atunci când aspectul leziunilor de pe alte zone este neclar.

Mâncărimea are intensitate variabilă, de la absentă la supărătoare. Pe palme și tălpi apar frecvent fisuri dureroase, care se agravează prin traume repetate și pot limita mersul sau folosirea mâinilor. Îndepărtarea forțată a scuamelor poate lăsa mici puncte de sângerare.

Prin fenomenul Koebner, leziuni noi pot apărea exact pe zonele traumatizate: zgârieturi, cicatrici, arsuri solare sau regiuni afectate anterior de o dermatită de contact. Intervalul dintre traumatism și apariția leziunilor este de obicei de două până la șase săptămâni.

Unghiile pot fi și ele implicate, aspect detaliat separat în psoriazis unghial.

Ce forme de psoriazis există?

Forma cea mai frecventă este psoriazisul în plăci, cu leziuni simetrice pe coate, genunchi, scalp și în regiunea lombară. Psoriazisul gutat apare cu numeroase leziuni mici, în picătură, mai ales la copii și adolescenți, adesea după o infecție a căilor respiratorii superioare.

În forma inversată, plăcile ocupă pliurile: axilar, inghinal, submamar. Aici pielea este roșie și lucioasă, cu scuame puține, pentru că umiditatea locală le îndepărtează. Psoriazisul palmo-plantar produce îngroșare, fisuri și disconfort la mers sau la folosirea mâinilor.

Formele pustuloase se caracterizează prin pustule sterile pe fond roșu. În forma generalizată de tip von Zumbusch, pielea este dureroasă, iar pacientul are febră și stare de rău; apărută în sarcină, această formă se numește impetigo herpetiform. Ambele situații impun evaluare medicală în aceeași zi.

Psoriazisul eritrodermic cuprinde peste 80–90% din suprafața corpului. Este o formă gravă, care poate necesita internare, din cauza pierderilor de lichide și electroliți, a tulburărilor de termoreglare și a riscului de infecții secundare.

Când plăcile devin foarte groase și stratificate, se vorbește despre psoriazis rupioid; în acest context, medicul poate lua în considerare și posibilitatea unui hipotiroidism. Separat, 20–30% dintre pacienți au sau dezvoltă artrită psoriazică.

Ce declanșează sau agravează puseele de psoriazis?

Psoriazisul are un teren genetic, dar momentul apariției leziunilor este adesea legat de factori declanșatori. Infecțiile, în special faringitele streptococice, preced frecvent formele gutate. Infecții care produc sau agravează boala au fost observate la până la 45% dintre pacienții cu psoriazis.

Traumatismele cutanate au un rol bine documentat, prin fenomenul Koebner: zgârieturile, frecarea mecanică, arsurile solare sau zonele afectate de dermatita de contact pot deveni sedii pentru plăci noi. De aceea, îngrijirea blândă a pielii contează, iar plăcile nu se răzuiesc.

Stresul prelungit, somnul insuficient, fumatul și consumul de alcool sunt raportate constant de pacienți ca perioade de agravare. Excesul ponderal influențează atât severitatea percepută, cât și starea generală de sănătate.

Anumite medicamente sunt incriminate ca factori declanșatori: litiul, interferonii, beta-blocantele și antimalaricele de sinteză. Ele nu se opresc pe cont propriu, ci se semnalează atât medicului care le-a prescris, cât și dermatologului, care decid împreună.

Separat, reducerea bruscă a corticoterapiei sistemice poate induce psoriazis pustulos și recidive ale formei în plăci. Un tratament cu cortizon în comprimate sau injecții, început pentru orice motiv, nu se întrerupe singur.

Se moștenește psoriazisul?

Componenta genetică este importantă, dar nu deterministă. Analiza genomului a identificat cel puțin nouă regiuni de susceptibilitate la psoriazis, denumite PSORS1–PSORS9. Cea mai importantă este PSORS1, situată pe cromozomul 6p, cu o contribuție estimată de până la 50% la riscul de a dezvolta boala.

În această regiune se află gena HLA-C, cu alela de risc HLA-Cw6. Purtarea acestei alele conferă un risc relativ de 13 pentru apariția psoriazisului în populația caucaziană și de 25 în populația japoneză.

HLA-Cw6 este strâns legată de vârsta de debut. Într-o serie de cazuri, alela a fost exprimată la 90% dintre pacienții cu debut precoce, la 50% dintre cei cu debut tardiv și doar la 7% din populația de control.

De aceea, unii clinicieni descriu psoriazisul de tip I (debut precoce, istoric familial pozitiv, HLA-Cw6 prezent) și psoriazisul de tip II (debut tardiv, fără istoric familial și fără HLA-Cw6). Testarea genetică nu face parte din evaluarea de rutină.

Cum se pune diagnosticul și cu ce se poate confunda psoriazisul?

Diagnosticul este în principal clinic. Medicul examinează întreaga suprafață cutanată, scalpul, unghiile, pliurile și spațiul interfesier, pentru că leziunile din aceste zone orientează adesea decizia. Dermatoscopia susține impresia clinică, iar biopsia se rezervă situațiilor neclare.

Dermatita seboreică și lichenul simplex cronic intră în diagnosticul diferențial, dar pot coexista cu psoriazisul. La nivelul gambelor, plăcile pot fi confundate cu lichenul plan hipertrofic, iar leziunile violacee din alte localizări și afectarea mucoaselor orientează diagnosticul corect.

Pe palme și tălpi există suprapunere cu eczema dishidrozică: ambele pot avea fisuri și se pot agrava prin traume repetate. Dermatomiozita poate afecta scalpul, coatele, genunchii și mâinile și este uneori diagnosticată inițial drept psoriazis.

Alte confuzii frecvente în practică sunt cu eczema numulară sau cu pielea foarte uscată din xeroza cutanată. Leziunile veziculoase, dureroase, dispuse pe traiectul unui nerv, ca în zona zoster, ori plăcile gălbui din xantoame și xantogranulom juvenil au un aspect complet diferit.

O placă unică, rezistentă la tratament, impune excluderea histopatologică a unui carcinom spinocelular in situ, iar uneori biopsia este necesară pentru a distinge psoriazisul de mycosis fungoides. Eritrodermia are, la rândul ei, mai multe cauze posibile, între care sindromul Sézary, pitiriazisul rubra pilaris și reacțiile post-medicamentoase.

Ce opțiuni de tratament există pentru psoriazis?

Tratamentul se alege în funcție de forma clinică, de suprafața afectată, de localizare, de impactul asupra vieții zilnice și de afecțiunile asociate. Obiectivul realist este controlul bolii pe termen lung, nu vindecarea definitivă, iar planul se ajustează periodic.

În formele limitate, baza o constituie tratamentul topic: emoliente, corticosteroizi locali, analogi de vitamina D, keratolitice pentru scuamele groase și, în zonele sensibile, alternative fără corticosteroid. Plăcile nu se răzuiesc: traumatismul poate anula chiar efectul tratamentului aplicat.

Când leziunile sunt extinse sau nu răspund suficient, medicul poate recomanda fototerapie în cabinet, terapii sistemice convenționale precum metotrexat, ciclosporină sau acitretin, ori terapii țintite orale, toate cu monitorizare periodică prin analize.

Agenții biologici acționează asupra moleculelor-cheie ale bolii: TNF-alfa, interleukina 17 și interleukinele 12 și 23. Clasele nu sunt interschimbabile: inhibitorii de IL-17 se evită în boala Crohn activă, iar cei anti-TNF, în insuficiența cardiacă instabilă și în bolile demielinizante.

Cortizonul în comprimate sau injecții nu este un tratament al psoriazisului. La scăderea dozelor poate apărea o erupție pustuloasă, motiv pentru care, în eritrodermia psoriazică, se preferă metotrexatul, acitretinul, ciclosporina sau agenții biologici.

Ce trebuie să știu dacă urmez un tratament sistemic sau biologic?

Aceste tratamente cer o colaborare strânsă cu medicul. Înainte de inițiere se fac analize și se caută infecțiile latente: tuberculoza, hepatitele virale B și C. Evaluarea se repetă periodic, iar la agenții anti-TNF testarea pentru tuberculoză se reia de regulă anual.

Metotrexatul se ia într-o singură priză pe săptămână, niciodată zilnic; administrarea zilnică, din eroare, este periculoasă. Se asociază acid folic. Febra, ulcerațiile bucale, sângerările neobișnuite ori tusea și lipsa de aer apărute sub tratament impun oprirea și un consult medical rapid.

Sarcina se planifică împreună cu medicul. Metotrexatul se oprește cu trei luni înaintea concepției, la femei și la bărbați, cu contracepție în acest interval. Acitretinul impune contracepție în timpul tratamentului și încă trei ani după oprire, iar donarea de sânge este contraindicată.

Sub terapie sistemică sau biologică, vaccinurile vii sunt contraindicate. Orice infecție, febră persistentă, tuse prelungită sau scădere neexplicată în greutate se anunță fără întârziere medicului, pentru că infecțiile pot evolua atipic.

Nu adăuga medicamente pe cont propriu. Metotrexatul nu se asociază cu cotrimoxazol/trimetoprim, iar ciclosporina nu se combină cu PUVA. Spune fiecărui medic ce tratament urmezi, inclusiv suplimentele.

Ce înseamnă psoriazisul pentru restul organismului?

Psoriazisul nu se limitează la piele. Între 20 și 30% dintre pacienți au sau dezvoltă artrită psoriazică, cel mai frecvent ca oligoartrită asimetrică a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor. Alela HLA-B27 este un marker pentru psoriazisul asociat cu sacroileită și cu artrita reactivă.

În formele moderate și severe există un risc crescut de sindrom metabolic și de boală cardiovasculară aterosclerotică. Psoriazisul sever se asociază cu un risc de trei ori mai mare de infarct miocardic și cu o reducere a speranței de viață de 3,5–4,4 ani. De aceea, tensiunea, glicemia, lipidele și greutatea se verifică periodic, inclusiv la persoanele cu greutate normală.

Ficatul merită atenție: steatohepatita non-alcoolică este mai frecventă la pacienții cu psoriazis, iar metotrexatul administrat pe termen lung poate afecta ficatul. Riscul de trombembolism venos poate fi, de asemenea, crescut.

Pielea cu leziuni are bariera afectată. Leziunile epidermului din psoriazis, eczeme sau infecții fungice superficiale sunt considerate factori de risc pentru infecțiile cutanate bacteriene, alături de staza venoasă și de limfedem.

Depresia este una dintre comorbiditățile recunoscute ale bolii, iar impactul psihologic al leziunilor vizibile este real. Dacă apar gânduri de a-ți face rău, cere ajutor imediat: medicul curant, serviciul de urgență 112 sau o linie de sprijin psihologic. Nu este ceva de amânat până la programarea dermatologică.

Când trebuie mers la medicul dermatolog?

Un consult este util de la primele plăci persistente, chiar dacă sunt puține, fără a aștepta săptămâni de încercări pe cont propriu. Un diagnostic pus corect de la început evită tratamentele nepotrivite, care uneori agravează leziunile sau maschează altceva.

Unele situații nu se rezolvă printr-o programare. Înroșirea pielii pe suprafețe mari, cu descuamare generalizată, pustulele numeroase pe fond roșu, pielea dureroasă, febra și starea generală alterată impun prezentare în aceeași zi, la camera de gardă. Sunt forme care pot necesita internare.

La fel, o erupție cu pustule apărută în sarcină înseamnă evaluare de urgență, pentru mamă și pentru sarcină. Orice pustule generalizate apărute după oprirea unui tratament cu cortizon se anunță imediat medicului.

O programare dermatologică merită cerută pentru: dureri articulare, redoare matinală prelungită sau degete umflate; fisuri dureroase pe palme și tălpi care limitează activitatea zilnică; afectarea unghiilor; leziuni genitale; leziuni la copii sau în sarcină; o erupție în picătură apărută după o durere de gât, când se evaluează și infecția streptococică.

Merită programare și atunci când boala este stabilă, dar tratamentul actual nu mai funcționează, când somnul și starea emoțională sunt afectate sau când o placă unică nu răspunde deloc la tratamentul recomandat anterior.

Ce mituri circulă despre psoriazis și ce nu funcționează?

Cel mai răspândit mit este că psoriazisul se ia. Nu este o boală infecțioasă și nu se transmite prin atingere, obiecte, piscină sau contact intim. Nici igiena deficitară nu îl provoacă, iar spălatul mai des nu îl vindecă.

Al doilea mit este că ar exista o dietă care vindecă psoriazisul. Alimentația echilibrată, limitarea alcoolului și menținerea unei greutăți sănătoase susțin controlul bolii și starea generală, dar nu înlocuiesc tratamentul dermatologic.

Frecarea sau răzuirea scuamelor pentru a curăța placa este contraproductivă: traumatismul repetat poate genera leziuni noi prin fenomenul Koebner și poate anula efectul tratamentului aplicat. Scuamele se înmoaie cu emoliente și keratolitice, nu se desprind cu forța.

Solarul nu este o alternativă la fototerapie. Fototerapia medicală înseamnă o lungime de undă selectată, o doză stabilită de medic și evidența ședințelor, tocmai pentru că expunerea cumulată la ultraviolete are limite: peste 150–200 de ședințe PUVA crește riscul de carcinom spinocelular. La pacienții tratați cu ciclosporină, expunerea la UV este contraindicată.

Nici corticosteroizii puternici aplicați la nesfârșit pe cont propriu, nici cortizonul în comprimate luat pentru psoriazis nu sunt soluții: la oprire pot apărea forme pustuloase. Produsele cu compoziție necunoscută, cumpărate online, comportă riscuri reale. Și nu, boala nu este doar estetică și nu este cauzată de nervi: stresul declanșează pusee, dar substratul rămâne imunologic și genetic.

Opțiunile de tratament, pe scurt

• Emoliente și îngrijire de bază a pielii — Cremele emoliente și produsele de curățare blânde reduc uscăciunea, scuamele și fisurile. Nu tratează inflamația, dar cresc confortul și susțin bariera cutanată. Important: gratajul sau desprinderea forțată a scuamelor poate anula efectul tratamentului topic, prin fenomenul Koebner.
• Corticosteroizi topici — Sunt prima linie în formele ușoare și moderate, precum și în pliuri și în zona genitală. Puterea preparatului, suprafața și durata se stabilesc de medic; pe față și în pliuri se folosesc preparate de potență mică. Nu se aplică pe piele infectată bacterian, viral sau micotic. Pentru curele prelungite se preferă schemele intermitente.
• Analogi topici de vitamina D — Normalizează multiplicarea accelerată a keratinocitelor și subțiază plăcile. Se folosesc singuri sau în combinație fixă cu un corticosteroid, inclusiv în întreținere. Există o cantitate săptămânală maximă recomandată, care nu trebuie depășită, pentru a evita creșterea calciului în sânge; prudență în insuficiența renală și în tulburările metabolismului calciului. Când se asociază cu fototerapia, se aplică după ședință.
• Keratolitice (acid salicilic, uree) — Desprind scuamele groase, mai ales pe scalp, permițând celorlalte tratamente și luminii ultraviolete să ajungă la piele. Pe zone limitate se pot aplica zilnic, însă pe suprafețe mari se folosesc doar de câteva ori pe săptămână, pentru a preveni intoxicația sistemică, risc mai mare la copii și la pacienții cu funcție renală redusă. Se evită pe pielea eritrodermică.
• Inhibitori topici de calcineurină — Alternativă fără corticosteroid, folosită ca linia a doua pentru zonele sensibile: față, pliuri, regiune genitală. Sunt utile când tratamentul local trebuie continuat mai mult timp în aceste localizări, unde corticosteroizii puternici nu sunt potriviți.
• Fototerapie UVB cu bandă îngustă — Expunere controlată, în cabinet medical, la o lungime de undă selectată, cu doză și număr de ședințe stabilite și înregistrate de medic. Este contraindicată în tratamentul concomitent cu ciclosporină, în antecedentele de cancer cutanat și în bolile cu fotosensibilitate crescută.
• PUVA (psoralen plus UVA) — Combină o substanță fotosensibilizantă cu expunerea la UVA și se rezervă unor forme selectate. Peste 150–200 de ședințe cumulate cresc riscul de carcinom scuamocelular și devin o contraindicație. Este contraindicată în sarcină și alăptare, impune contracepție la ambele sexe, iar asocierea cu ciclosporina este interzisă.
• Metotrexat — Tratament sistemic de primă linie în formele severe și în afectarea articulară. Se administrează într-o singură priză pe săptămână, niciodată zilnic; se asociază acid folic, care reduce efectele adverse. Este contraindicat în sarcină și alăptare: se oprește cu 3 luni înaintea unei sarcini, la femei și la bărbați, cu contracepție în acest interval. Nu se asociază cu cotrimoxazol/trimetoprim. Necesită monitorizarea hemoleucogramei și a funcției hepatice.
• Ciclosporină — Are efect rapid, motiv pentru care se folosește în puseele severe sau în formele instabile, în cure limitate, alternate cu alte terapii, din cauza efectului toxic renal. Impune monitorizarea tensiunii arteriale și a funcției renale. Este contraindicată în hipertensiunea necontrolată, în afectarea renală, în antecedentele de cancer și în asociere cu PUVA. Vaccinurile vii sunt contraindicate.
• Acitretin — Retinoid oral, eficient mai ales în formele pustuloase și eritrodermice. Este teratogen: contraindicat în sarcină și alăptare, iar contracepția eficientă este obligatorie în timpul tratamentului și încă 3 ani după oprire. Donarea de sânge este contraindicată. Consumul excesiv de alcool și hipertrigliceridemia necontrolată sunt, de asemenea, contraindicații. Impune monitorizarea lipidelor și a funcției hepatice.
• Terapii sistemice țintite orale — Modulează căi de semnalizare intracelulare implicate în inflamația psoriazică și reprezintă o opțiune atunci când terapiile convenționale nu sunt potrivite. Pot da tulburări digestive, cefalee, scădere în greutate și, la o mică parte dintre pacienți, depresie: modificările de dispoziție se anunță medicului.
• Agenți biologici anti-TNF-alfa — Blochează TNF-alfa, o citokină puternic exprimată în pielea afectată; eficiența lor confirmă rolul acestei molecule în boală. Înainte de inițiere se caută tuberculoza latentă (test cutanat sau test sangvin, uneori radiografie) și hepatitele B și C. Se evită în infecțiile active, în insuficiența cardiacă (mai ales instabilă) și în bolile demielinizante. Pot induce paradoxal psoriazis sau pustuloză palmo-plantară, care se raportează medicului.
• Agenți biologici anti-IL-17 — Vizează interleukina 17, implicată direct în inflamația psoriazică. Se evită în boala Crohn activă, pe care o pot exacerba, și pot favoriza candidoza cutaneo-mucoasă, orală sau vulvovaginală, la aproximativ 5% dintre pacienți. Pentru unul dintre agenții acestei clase au fost raportate idei și comportamente suicidare, motiv pentru care starea emoțională se urmărește activ.
• Agenți biologici anti-IL-23 și anti-IL-12/23 — Vizează axa interleukinelor 12 și 23, cu un profil de siguranță digestivă diferit de al inhibitorilor de IL-17. Ca la toate biologicele, se face evaluarea prealabilă a infecțiilor latente, iar vaccinul BCG nu se administrează în anul dinaintea și în anul de după tratamentul cu inhibitorul de IL-12/23.
• Corticosteroizi sistemici, de evitat în psoriazis — Comprimatele sau injecțiile cu cortizon nu fac parte din tratamentul recomandat al psoriazisului: în eritrodermia psoriazică se preferă metotrexatul, acitretinul, ciclosporina sau agenții biologici, tocmai din cauza riscului de erupție pustuloasă la scăderea dozelor. Dacă urmezi corticoterapie sistemică pentru altă boală, nu o opri singur.
• Măsuri asociate de stil de viață — Renunțarea la fumat, limitarea alcoolului, gestionarea greutății corporale, somnul regulat și tehnicile de reducere a stresului susțin controlul bolii și starea generală, fără a înlocui tratamentul medical.

Mituri frecvente despre psoriazis

Surse medicale

Acest articol are scop informativ și educațional și nu înlocuiește consultația medicală. Diagnosticul psoriazisului și alegerea tratamentului se stabilesc exclusiv de către medic, în urma examinării directe a pacientului. Nu începe, nu întrerupe și nu modifica un tratament pe baza informațiilor din acest text. Dozele, intervalele și contraindicațiile menționate sunt orientative și nu înlocuiesc prospectul și indicația medicului curant.