Psoriazis unghial: semne, diagnostic și opțiuni de tratament

Ce este psoriazisul unghial?

Psoriazisul unghial este expresia la nivelul unghiilor a aceleiași boli inflamatorii cronice care produce plăcile roșii acoperite de scuame de pe piele. Inflamația nu atacă unghia deja formată, ci structurile care o fabrică și o susțin: matricea unghială și patul unghial.

Este o manifestare frecventă, nu o raritate. Literatura dermatologică raportează afectare unghială la 10-80% dintre pacienții cu psoriazis, în funcție de studiu. Într-un sondaj olandez, 79% dintre pacienți au descris modificări ale unghiilor, 52% dintre aceștia au asociat durere, iar 14% au raportat restricții majore în viața de zi cu zi.

La adulți, prevalența raportată ajunge până la 80%, în timp ce la copii afectarea unghiilor este mult mai rară, în jur de 7-13%. Unghiile mâinilor sunt mai des afectate decât cele ale picioarelor și cresc, în medie, cu 3 mm pe lună, față de 1 mm la picioare.

Matricea unghială formează lama, iar orice afectare a ei poate lăsa o distrofie unghială persistentă. Afectarea unghiilor poate însoți psoriazisul pielii, îl poate preceda cu mult timp sau poate rămâne singura manifestare vizibilă. De aceea o unghie modificată persistent merită evaluată de un dermatolog, nu tratată la întâmplare.

Psoriazisul unghial nu este contagios și nu se transmite prin atingere, prin obiecte comune sau la piscină. Psoriazisul nu se ia și nu se dă mai departe. Este o boală a sistemului imunitar, cu evoluție în valuri, în care perioadele mai liniștite alternează cu episoade de agravare.

Cum arată unghiile afectate de psoriazis?

Cel mai cunoscut semn este pittingul: mici depresiuni punctiforme pe suprafața lamei, care dau unghiei un aspect de degetar. Ele iau naștere din focare de celule imature apărute în porțiunea proximală a matricei și devin vizibile după ce unghia a crescut spre marginea liberă.

Un alt semn caracteristic este pata gălbui-portocalie de sub lamă, descrisă ca „pată de ulei” sau „pată de somon”. Ea trădează inflamația din patul unghial și precedă adesea desprinderea unghiei în acea zonă.

Onicoliza înseamnă separarea lamei de patul unghial, de obicei dinspre marginea liberă spre bază, cu o zonă albicioasă delimitată frecvent de un contur gălbui sau roșiatic. Sub porțiunea desprinsă se acumulează material cornos, care ridică și îngroașă unghia.

Se mai pot vedea hemoragii liniare, ca niște mici așchii sub lamă, pete albe în grosimea unghiei, pete roșii la nivelul lunulei, șanțuri transversale și longitudinale și o suprafață neregulată. Când este afectată întreaga matrice, unghia devine albicioasă, sfărâmicioasă și ușor detașabilă, iar degetul doare la utilizare.

De ce se schimbă unghia — ce se întâmplă sub ea?

Aspectul unghiei bolnave se explică prin locul în care se așază inflamația. Dacă suferă matricea, unghia se formează defectuos și modificările apar în grosimea lamei: depresiuni, șanțuri, pete albe, pete roșii ale lunulei, friabilitate. Dacă suferă patul unghial, apar pata de ulei, onicoliza, hiperkeratoza subunghială și hemoragiile în așchie.

În unghia sănătoasă, celulele din jumătatea proximală a matricei produc aproximativ 80% din lama unghială, iar patul unghial contribuie cu 1% sau mai puțin. În psoriazis, contribuția patului unghial poate crește la peste 25%, ceea ce explică materialul care se adună sub unghie.

Mai contează o particularitate anatomică: aparatul unghial nu conține țesut subcutanat, iar dermul patului unghial se află direct în contact cu periostul falangei distale. Inflamația are, așadar, foarte puțin spațiu de manevră, iar presiunea locală se traduce ușor în durere.

Pentru că unghia crește lent, semnele apar cu întârziere față de momentul inflamației și dispar tot cu întârziere, după ce tratamentul începe să funcționeze. Un tratament se evaluează, de aceea, după multe luni, nu după câteva săptămâni.

Care sunt cauzele și ce anume favorizează apariția?

Cauza de fond este o reacție imună dezechilibrată, pe un teren genetic predispozant. Sistemul imunitar întreține o inflamație cronică în piele și, la o parte dintre pacienți, în aparatul unghial și în articulații. Nu este vorba despre igienă deficitară și nici despre o alimentație anume.

Traumatismele repetate joacă un rol important. Manichiura agresivă, împingerea cuticulei, curățarea insistentă cu instrumente ascuțite sub unghie, roaderea unghiilor și încălțămintea strâmtă pot declanșa sau întreține leziunile prin fenomenul Koebner, adică apariția bolii exact acolo unde pielea a fost agresată.

Cuticula funcționează ca un sigiliu. Alterarea ei predispune la inflamația repliului unghial, iar inflamația repliului perturbă la rândul ei matricea de dedesubt și formarea lamei, cel mai adesea sub forma unor șanțuri transversale.

Alți factori care se asociază cu o evoluție mai zgomotoasă a psoriazisului sunt fumatul, consumul de alcool, excesul ponderal, perioadele de stres intens, unele infecții — între care cele streptococice — și anumite medicamente. Sarcina figurează și ea printre factorii care pot influența boala; o eventuală sarcină se planifică împreună cu medicul, pentru că unele tratamente sistemice sunt strict contraindicate.

Afectarea unghială se asociază și cu un psoriazis cutanat sever, cu evoluție îndelungată. Legătura cu articulațiile se explică prin vecinătatea dintre matricea unghială și inserțiile tendinoase de la nivelul falangei distale. Lista concretă a medicamentelor se discută individual cu medicul, fără întreruperea tratamentelor pe cont propriu.

Cum se pune diagnosticul și cum se deosebește de ciuperca unghiei?

Diagnosticul începe cu examinarea tuturor unghiilor și a pielii, inclusiv în zonele discrete: scalp, coate, genunchi, ombilic, pliul interfesier. Asocierea mai multor semne — depresiuni punctiforme, pată de ulei, onicoliză, hemoragii în așchie — orientează convingător către psoriazis.

Cel mai adesea diagnosticul se pune clinic, la un pacient care are deja psoriazis pe piele sau artrită psoriazică. Dermatoscopia unghiei adaugă detalii utile despre marginea zonei desprinse, despre vasele din repliul proximal și despre micile hemoragii. Este o examinare simplă, nedureroasă, care se face în cabinet.

Problema practică cea mai frecventă este confuzia cu onicomicoza. Ambele îngroașă unghia, o îngălbenesc și o desprind, iar la același deget pot exista simultan; diferențierea clinică este considerată o provocare reală tocmai din cauza semnelor comune. De aceea, înainte de un tratament antifungic prelungit, medicul recomandă adesea examen micologic direct și cultură din material subunghial.

Diagnosticul diferențial nu se oprește aici. Traumatismul unghial repetat, lichenul plan al unghiei și parakeratoza pustuloasă pot da tablouri asemănătoare și se iau în calcul mai ales când modificările sunt limitate la una sau două unghii.

Când tabloul rămâne neclar, se discută biopsia aparatului unghial, pentru că un diagnostic precis al afecțiunilor unghiale necesită de multe ori corelație clinico-patologică. Defectele mari se suturează, ca să nu rămână onicoliză secundară. Este o procedură cu indicație atent cântărită, întrucât manevrele asupra matricei pot lăsa modificări definitive.

Ce modificări ale unei singure unghii cer verificare atentă?

Când o singură unghie rămâne modificată luni de zile, iar celelalte arată normal, explicația nu este întotdeauna psoriazisul. Aparatul unghial poate găzdui și tumori: boala Bowen, adică un carcinom scuamocelular in situ, carcinomul scuamocelular — cea mai frecventă tumoră malignă a aparatului unghial — sau melanomul aparatului unghial.

Melanomul aparatului unghial începe adesea ca o bandă pigmentată brun-negricioasă pe o singură unghie. Ridică suspiciunea banda care se lărgește, mai ales la capătul dinspre cuticulă, pigmentul devenit neregulat, extinderea colorației pe pielea repliului unghial, precum și apariția unui nodul, a unei ulcerații sau a unei sângerări la acel nivel.

Aceste situații nu se rezolvă prin așteptare și nici prin cure repetate de antifungic. Ele cer consult dermatologic prioritar, examinare dermatoscopică și, de multe ori, biopsie. Acesta este și motivul pentru care medicul insistă pe biopsie atunci când o singură unghie se comportă altfel decât restul.

Tot aici intră modificările care nu seamănă cu psoriazisul: un nodul dureros care ridică unghia, o îngroșare localizată a lamei sau un șanț longitudinal apărut brusc. Nu sunt motive de panică, dar sunt motive de examinare de specialitate, nu de autotratament.

Cât de gravă este boala când sunt afectate unghiile?

Afectarea unghiilor nu este doar o problemă estetică, iar ghidurile de tratament o tratează ca atare. În ghidul european pentru tratamentul sistemic al psoriazisului vulgar, modificările unghiale figurează printre criteriile care pot reclasifica un psoriazis aparent ușor drept moderat-sever: onicoliza sau onicodistrofia a cel puțin două unghii de la mâini este un astfel de criteriu.

Aceeași logică apare și la definirea formelor deosebit de severe, unde afectarea marcată a mâinilor, picioarelor, scalpului, feței, unghiilor sau zonei genitale cântărește separat de suprafața totală de piele implicată. Practic, câteva unghii bolnave pot justifica un tratament mai puternic decât ar sugera întinderea leziunilor de pe piele.

Pentru urmărirea în timp se folosesc scoruri dedicate, cel mai răspândit fiind NAPSI, în care fiecare unghie se împarte în cadrane, iar semnele clinice se punctează pe cadrane. Ghidul recomandă stabilirea unor obiective de tratament individualizate pentru manifestarea unghială, cu ajutorul unor astfel de scoruri, și modificarea terapiei dacă obiectivele nu sunt atinse.

Încadrarea rămâne însă a medicului, după evaluare completă. Concluzia practică pentru pacient este simplă: merită spus medicului cât de mult deranjează unghiile în activitățile zilnice, la muncă și în viața socială. Acest detaliu poate schimba planul terapeutic.

Ce legătură există între unghiile afectate și durerile articulare?

Unghiile și articulațiile degetelor sunt vecine anatomic. Matricea unghială se află foarte aproape de inserția tendonului extensor pe falanga distală, iar inflamația acestei inserții, numită entezită, se poate propaga către aparatul unghial.

Artrita psoriazică apare la 5-30% dintre pacienții cu psoriazis, iar afectarea unghială pare corelată cu o incidență crescută a acesteia. Studiile clinice au observat că durerea la nivelul articulațiilor interfalangiene distale și în zona sacroiliacă este mai frecventă la pacienții cu unghii afectate.

Durerile și redoarea matinală la degete, tumefierea unui deget întreg, durerile de călcâi sau de coloană lombară care se ameliorează la mișcare sunt motive de evaluare reumatologică. Recunoașterea timpurie a artritei psoriazice contează, pentru că unele tratamente sistemice se adresează simultan pielii, unghiilor și articulațiilor. Alegerea lor se face în echipă, între dermatolog și reumatolog.

Absența durerilor articulare nu exclude riscul în viitor, dar nici prezența unghiilor modificate nu înseamnă că artrita va apărea obligatoriu. Este vorba despre supraveghere, nu despre o certitudine.

Cum se tratează psoriazisul unghial?

Alegerea tratamentului ține de câte unghii sunt afectate, de cât de mult deranjează funcțional și estetic, de prezența psoriazisului cutanat și a artritei. Nu există o schemă unică, iar deciziile se iau împreună cu medicul, după examinare. Toate opțiunile locale și sistemice se eliberează pe bază de prescripție și nu se încep pe cont propriu.

În formele limitate se folosesc tratamente locale: corticosteroizi topici de potență mare, analogi de vitamina D, retinoizi topici, singuri sau în combinație, aplicați la nivelul repliului proximal și pe patul expus. Există și vehicule speciale, concepute să traverseze lama unghială. Aplicarea se face de obicei o dată sau de două ori pe zi, iar rezultatul se evaluează după cel puțin șase luni.

Durata lungă nu înseamnă însă aplicare neîntreruptă la nesfârșit. Corticosteroizii puternici aplicați zilnic timp de luni pot subția pielea periunghială și pot dilata vasele mici de la acel nivel, așa că schema, pauzele și momentele de reevaluare le stabilește medicul. Aplicarea sub pansament ocluziv nu se face pe cont propriu.

Când afectarea matricei nu răspunde la topice, medicul poate propune injecții intralezionale cu corticosteroid, repetate de obicei la 4-6 săptămâni și efectuate exclusiv în cabinet. În formele severe sau însoțite de boală cutanată ori articulară intră în discuție metotrexatul, acitretinul, ciclosporina, apremilastul și terapiile biologice, toate cu bilanț prealabil și monitorizare periodică.

Două precizări contează practic. Metotrexatul se ia săptămânal, niciodată zilnic, de regulă alături de acid folic, iar schimbarea ritmului poate produce efecte adverse grave. Acitretinul este teratogen: impune contracepție în timpul tratamentului și încă 3 ani după oprirea lui, precum și evitarea alcoolului. Recidivele după oprirea terapiei sunt frecvente și nu înseamnă că schema a fost greșită.

Ce poate face pacientul acasă pentru a-și proteja unghiile?

Prima regulă este menajarea mecanică. Unghiile se taie scurt și drept, cu instrumente curate, fără a împinge cuticula și fără a curăța insistent sub marginea liberă. Evacuarea riguroasă a depozitelor de sub unghie este descrisă chiar ca factor care poate agrava boala.

Mănușile la lucrul cu apă, detergenți și solvenți reduc iritația pielii periunghiale. Emolientele și produsele cu uree, aplicate zilnic pe pielea din jurul unghiei, limitează fisurile și senzația de tensiune.

Există însă o excepție importantă. Persoanele cu diabet, cu neuropatie, cu tulburări de circulație la picioare sau cu tratament imunosupresor nu își taie și nu își curăță singure unghiile de la picioare. La ele, o tăietură banală poate deschide drumul unei infecții care trece neobservată, iar îngrijirea se face de medic sau de podolog.

Unghiile false, extensiile cu gel și îndepărtarea agresivă a lacului sunt de evitat în perioadele active, pentru că adaugă traumatism exact acolo unde boala se hrănește cu traumatism. Un lac obișnuit, aplicat ocazional, este de obicei mai bine tolerat, dar merită discutat cu medicul.

Încălțămintea comodă, care nu presează degetele, contează mult pentru unghiile de la picioare. La fel, renunțarea la fumat, gestionarea greutății și a stresului susțin controlul bolii de fond. Alcoolul se limitează, iar sub unele tratamente sistemice se evită complet.

Când trebuie mers la medic?

Un consult dermatologic este util ori de câte ori aspectul unei unghii se schimbă și rămâne modificat mai multe săptămâni, mai ales dacă apar desprinderea, îngroșarea sau petele gălbui. Autotratamentul îndelungat întârzie diagnosticul corect.

Dacă apare durere care se intensifică, roșeață sau umflătură în jurul unghiei — chiar și fără toate semnele deodată — este nevoie de consult în aceeași zi. Poate fi o infecție a țesuturilor moi din jurul patului unghial, cel mai frecvent cu stafilococ auriu, care are alt tratament decât psoriazisul și nu suportă amânare.

Prezentarea devine urgentă dacă apar febră, frison, dungi roșii care urcă pe deget sau pe mână, puroi vizibil, ori dacă persoana are diabet sau un tratament imunosupresor. Netratată la timp, infecția formează un abces de-a lungul pliului unghial; pentru că sub unghie nu există țesut gras protector, ea poate ajunge la osul falangei.

Merită prezentate prioritar și situațiile în care o singură unghie este afectată persistent, în care apare o bandă pigmentară nouă sau care se lărgește, în care unghia sângerează spontan, ori în care apar pustule în jurul sau sub unghie, cu distrugerea progresivă a lamei.

Dacă un tratament aplicat corect nu dă niciun rezultat după multe luni sau dacă unghia se degradează în ciuda schemei, este momentul reevaluării. Asocierea dintre unghiile modificate și dureri articulare, redoare matinală sau tumefierea unui deget întreg este, de asemenea, motiv de evaluare fără întârziere.

Ce mituri circulă despre psoriazisul unghiilor?

Cel mai răspândit mit este că orice unghie îngroșată și gălbuie înseamnă ciupercă. În realitate, psoriazisul unghial arată foarte asemănător, iar tratamentele antifungice luate luni întregi fără confirmare de laborator amână diagnosticul și expun inutil pacientul.

Al doilea mit spune că unghiile s-ar strica din lipsă de calciu sau de vitamine. Modificările din psoriazis nu se corectează cu suplimente, în absența unei deficiențe dovedite prin analize. Asta nu înseamnă că nicio carență nu afectează unghiile, ci că nu ea explică psoriazisul.

Al treilea mit privește remediile aplicate acasă: oțet, usturoi, bicarbonat, uleiuri diverse. Ele nu tratează inflamația din matrice și din patul unghial și pot irita pielea periunghială, întreținând exact leziunea pe care încearcă să o rezolve.

Se mai crede că extragerea unghiei rezolvă problema. Îndepărtarea lamei nu oprește inflamația, iar unghia care crește ulterior poate arăta la fel sau chiar mai rău. Nu în ultimul rând, psoriazisul unghial nu este contagios și nu impune izolarea de cei din jur.

Opțiunile de tratament, pe scurt

• Corticosteroizi topici de potență mare — Reduc inflamația din matrice și din patul unghial. Se aplică la nivelul repliului proximal și, când există onicoliză, pe patul expus. Ghidurile pentru pacienți arată că tratamentul topic se aplică de obicei o dată sau de două ori pe zi, timp de cel puțin șase luni, pentru că unghia crește lent. Schema, pauzele și momentele de reevaluare le stabilește însă medicul: aplicarea zilnică a unui corticosteroid puternic timp de luni poate subția pielea periunghială și poate dilata vasele mici de la acest nivel. Aplicarea sub pansament ocluziv nu se face pe cont propriu.
• Analogi de vitamina D (calcipotriol) — Se folosesc singuri sau în combinație cu un corticosteroid topic, în formele ușoare de afectare unghială. Alegerea produsului, ritmul de aplicare și durata aparțin medicului.
• Retinoizi topici (tazaroten) — Opțiune topică pentru formele ușoare; pot irita pielea periunghială. Retinoizii topici se evită în timpul sarcinii și al alăptării.
• Lacuri și soluții medicamentoase pentru unghie — Vehicule concepute să traverseze lama unghială și să ducă substanța activă antiinflamatoare mai aproape de patul unghial; se eliberează pe bază de prescripție sau se prepară magistral și se folosesc pe termen lung. Nu se confundă cu lacurile antifungice disponibile fără rețetă, care se adresează ciupercii unghiei, nu psoriazisului.
• Injecții intralezionale cu corticosteroid — Se administrează direct în unghie sau în vecinătatea acesteia, orientat către matricea unghială, mai ales în formele cu afectare matriceală rezistente la tratamentul topic. Ședințele se repetă de obicei la 4-6 săptămâni și se efectuează exclusiv în cabinet, de către medic.
• Îndepărtarea materialului subunghial și debridarea atentă — Scurtarea porțiunii desprinse și subțierea mecanică a hiperkeratozei pot reduce disconfortul și pot ajuta medicamentele topice să ajungă la zona inflamată. Se face menajat, fără instrumentar ascuțit împins sub unghie: evacuarea riguroasă a depozitelor subunghiale este descrisă ca factor care poate exacerba boala. Persoanele cu diabet, cu neuropatie, cu tulburări de circulație periferică sau cu tratament imunosupresor nu își debridează singure unghiile de la picioare.
• Metotrexat — Opțiune sistemică clasică, luată în discuție când psoriazisul unghial este sever, extins sau însoțit de afectare cutanată ori articulară. Se administrează săptămânal, de regulă în doză unică, niciodată zilnic — schimbarea ritmului poate produce efecte adverse grave — și de obicei împreună cu acid folic. Necesită bilanț și monitorizare de laborator. Este contraindicat în sarcină, iar femeile de vârstă fertilă au nevoie de contracepție eficientă pe durata tratamentului; alăptarea se evită.
• Acitretin — Retinoid oral folosit în forme selectate de psoriazis, inclusiv cu afectare unghială. Este teratogen: contraindicat absolut în sarcină și în alăptare, precum și la femeile de vârstă fertilă care nu pot asigura contracepție adecvată în timpul tratamentului și încă 3 ani după oprirea lui. Consumul excesiv de alcool este, de asemenea, contraindicație absolută, pentru că alcoolul crește conversia acitretinului într-un metabolit eliminat foarte lent.
• Ciclosporină — Imunosupresor rezervat curelor de durată limitată, în forme severe, cu monitorizarea tensiunii arteriale și a funcției renale.
• Apremilast — Terapie orală folosită în psoriazis și în artrita psoriazică, inclusiv la pacienți cu afectare unghială semnificativă.
• Terapii biologice (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-12/23) — Indicate în psoriazisul moderat-sever, mai ales când există și artrită psoriazică; prescrierea se face după protocoale stricte, cu screening prealabil și monitorizare.
• Fototerapie — Utilă pentru psoriazisul cutanat, dar cu rol limitat la nivelul unghiei: matricea este acoperită și protejată de repliul unghial proximal, iar lama unghială reduce radiația care ajunge la patul unghial.
• Protecția mecanică a unghiei — Unghii tăiate scurt și drept, mănuși la lucrul cu apă și detergenți, evitarea împingerii cuticulei, a curățării insistente sub unghie și a încălțămintei strâmte; toate reduc traumatismele care întrețin leziunile. Cuticula este un sigiliu: alterarea ei predispune la inflamația repliului, iar inflamația repliului perturbă la rândul ei matricea.
• Emoliente și produse cu uree pentru pielea periunghială — Menținerea supleței pielii din jurul unghiei limitează fisurile și inflamația repliului.
• Controlul factorilor generali — Renunțarea la fumat, gestionarea greutății și a stresului susțin controlul bolii de fond, cu efect indirect asupra unghiilor. Consumul de alcool se limitează, iar sub anumite tratamente sistemice — de exemplu acitretin — se evită complet, conform indicației medicului.

Mituri frecvente despre psoriazis unghial

Surse medicale

Acest articol are scop informativ și educativ și nu înlocuiește consultul medical. Nu se stabilesc diagnostice online și nu se recomandă tratamente pe baza acestui text. Pentru evaluarea unei probleme unghiale este necesară examinarea directă de către un medic dermatolog.