Diabetul și pielea: glicare, circulație și imunitate

Ce legătură are diabetul cu pielea?

Diabetul și pielea sunt legate prin glicemia crescută timp îndelungat, care modifică proteinele de structură ale pielii, vasele mici, nervii și apărarea față de microbi. Diabetul zaharat afectează aproape fiecare organ, iar pielea nu face excepție: uneori discret, ca uscăciune, alteori prin afecțiuni cu nume propriu.

Cel mai simplu mod de a înțelege mecanismul este imaginea zahărului care se lipește. Glucoza în exces se leagă treptat de proteinele pielii, printr-o reacție din aceeași familie cu cea care rumenește alimentele la gătit (reacția Maillard). Fibrele de sprijin devin astfel mai rigide. În timp, aceste legături se adună, pentru că pielea nu le poate desface ușor.

Pagina de față explică mecanismele, nu tratamentul diabetului. Diabetul se confirmă sau se exclude prin analize de sânge, iar controlul lui îl stabilește medicul care îl urmărește. Pe piele, rolul nostru este să deosebim ce ține de diabet, ce doar se asociază cu el și ce are altă cauză; la Wanderma pornim de la această distincție, pentru că aceeași pată poate avea explicații foarte diferite.

Diabetul atinge mai multe teme de fond ale pielii. Insulina este un hormon, deci o parte din poveste ține de hormonii și pielea. Infecțiile mai frecvente trimit, la rândul lor, la sistemul imunitar al pielii, adică la felul în care pielea recunoaște și ține sub control microbii.

Cum ajunge glicemia crescută să schimbe pielea?

Glicemia crescută schimbă pielea pe câteva căi care se adună, nu pe una singură. Cele mai bine descrise sunt glicarea proteinelor, afectarea vaselor mici și a nervilor și slăbirea apărării; la unii pacienți se adaugă insulina în exces și grăsimile crescute din sânge.

Pe scurt, căile arată astfel:

Glicarea este legarea glucozei de proteine fără intervenția vreunei enzime. La început reacția este reversibilă, dar în timp produce legături încrucișate stabile (produșii finali de glicare), care rezistă chiar și enzimelor care ar trebui să îi curețe. Colagenul de tip I și elastina sunt ținte principale. Fibrele de colagen și elastină devin rigide, iar pielea își pierde din elasticitate.

Acești produși nu stau inerți. Ei se leagă de un receptor propriu de pe celule și întrețin o inflamație de fond, cu enzime care degradează matricea din derm. Mecanismul nu aparține doar diabetului: produșii de glicare se adună și odată cu vârsta, însă în diabet glicemia crescută adaugă mai mulți.

Vasele mici și nervii lucrează împreună. Când vasele din derm funcționează mai slab, oxigenul și nutrienții ajung mai greu acolo unde pielea are nevoie de ei. Când nervii picioarelor își pierd sensibilitatea (neuropatia diabetică), o presiune repetată sau o bășică nu mai doare, deci nu mai este observată. Tot pe fondul neuropatiei, transpirația scade uneori pe picioare și crește pe trunchi, fenomen numit hiperhidroză compensatorie.

Apărarea față de microbi slăbește și ea: răspunsul imun ține mai greu pasul cu levurile și bacteriile, iar circulația redusă face ca o infecție să se instaleze și să se vindece mai greu. Separat, la persoanele cu rezistență la insulină organismul produce multă insulină. În concentrații mari, ea se leagă de receptori de pe celulele epidermului și le stimulează înmulțirea.

De ce contează aceste mecanisme pentru sănătatea pielii?

Mecanismele diabetului contează pentru că se adună în același loc: la picioare. Acolo pielea este adesea uscată, cu călcâie care crapă, nervii au pierdut din sensibilitate, circulația este mai slabă, iar încălțămintea apasă zilnic aceleași puncte. O fisură mică sau o bășică pot trece neobservate și se pot transforma într-o rană care se închide greu.

Ulcerul piciorului diabetic ilustrează lanțul complet. Neuropatia este considerată astăzi cauza principală: piciorul lipsit de sensibilitate suportă presiuni și mici traumatisme repetate, de obicei în zonele de sprijin (sub capetele oaselor metatarsiene, la haluce, la călcâi), adesea sub un calus gros. Circulația slabă și apărarea scăzută fac apoi ca rana să se infecteze mai ușor și să se închidă mai greu.

De aceea, pentru pielea unei persoane cu diabet, regula de bază este una singură: orice rană la picior se arată medicului, fără să aștepți să vezi dacă se închide singură. Aceeași regulă acoperă o bășică, o unghie încarnată sau o fisură care sângerează. Procesul pe care diabetul îl încetinește în mai multe puncte este explicat pe larg la vindecarea rănilor.

Mecanismele contează și dincolo de picioare. Glicarea face pielea mai rigidă, uscăciunea slăbește bariera cutanată, iar infecțiile din pliuri revin mai ușor. Nu toate aceste schimbări sunt grave. Înțelegerea lor explică însă de ce îngrijirea pielii la o persoană cu diabet ține de sănătate, nu doar de confort.

Ce afecțiuni ale pielii se asociază cu diabetul?

Afecțiunile pielii legate de diabet nu au toate aceeași greutate. Unele sunt strâns legate de boală, altele apar doar mai des la persoanele cu diabet, iar câteva sunt simple asocieri raportate, pe care le întâlnim frecvent și la oameni fără diabet. Tabelul le așază după cât de strânsă este legătura:

Dermopatia diabetică este una dintre cele mai frecvente modificări: pete mici, maronii, ușor adâncite, pe partea din față a gambelor, posibil favorizate de micile lovituri. Necrobioza lipoidică dă plăci gălbui, subțiate, tot pe tibie, care se pot ulcera după traumatisme minore. Legătura ei cu diabetul este puternică, dar nu absolută: apare și la oameni fără diabet și nu doar când glicemia este slab controlată.

Acanthosis nigricans înseamnă piele închisă la culoare și catifelată în pliurile gâtului, ale axilelor sau inghinale. Este asociată frecvent cu rezistența la insulină și cu obezitatea și poate apărea înaintea diabetului. Are însă și alte cauze, de la unele medicamente la dezechilibre hormonale și, rar, o boală internă, motiv pentru care o placă apărută brusc și extinsă se evaluează.

Grăsimile din sânge lasă și ele urme. În diabetul slab controlat, trigliceridele foarte mari pot da xantoame eruptive, papule mici gălbui-roșiatice, care se retrag de regulă când diabetul ajunge sub control. Depozitele gălbui de pe pleoape, xantelasma, apar mai des la persoanele cu grăsimi crescute în sânge, dar și la oameni cu analize normale; figurează printre afecțiunile asociate diabetului, fără să îl indice.

Glicarea are și o față vizibilă: pielea mâinilor se poate îngroșa și rigidiza, iar articulațiile degetelor își pierd din mobilitate, până când palmele nu se mai pot lipi complet („semnul rugăciunii”, cheiroartropatia diabetică), iar mai rar apare scleredemul, o îngroșare a pielii cefei și a spatelui. Niciuna nu urmează fidel valorile de moment ale glicemiei. Bulele diabetice sunt rare: apar spontan pe picioare, pe piele neinflamată.

Câteva afecțiuni sunt doar asocieri și se citesc ca atare. Fibromul pendulan (acrocordonul) apare frecvent odată cu vârsta, la bărbați și la femei. Este mai numeros la persoanele cu exces de greutate și cu diabet de tip 2, dar nu este un semn de diabet. Granulomul inelar, mai ales forma răspândită pe corp, a fost raportat mai des în diabet, însă legătura rămâne controversată.

Vitiligo, o boală autoimună în care pielea pierde pigmentul pe zone bine delimitate, apare uneori alături de alte boli autoimune, printre care diabetul de tip 1. La locurile de injectare a insulinei pot apărea, la rândul lor, reacții locale sau modificări ale grăsimii de sub piele (lipohipertrofie sau lipoatrofie), pe care le discuți cu medicul care îți tratează diabetul.

Ce infecții ale pielii apar mai ușor în diabet?

Infecțiile pielii apar mai ușor în diabet pentru că se întâlnesc doi factori: o apărare mai slabă și o piele uscată, care crapă mai ușor și lasă microbii să pătrundă. Cel mai des le vedem în pliuri, la picioare, la unghii și în zona intimă.

Levurile din genul Candida se înmulțesc primele când apărarea slăbește. Candidoza cutanată apare în pliuri și, uneori, la colțurile gurii, unde intră printre cauzele cheilitei angulare. În zona intimă, candidoza genitală este mai frecventă când glicemia este slab controlată. Ea poate sta și în spatele unei mâncărimi genitale care revine.

În pliuri, căldura, umezeala și frecarea irită pielea și dau intertrigo, pe care se pot instala apoi ciuperci sau bacterii. O altă infecție de pliu, eritrasma, este produsă de o bacterie, seamănă cu o micoză și apare mai des la persoanele cu diabet. Cele două cer un diagnostic corect, pentru că se tratează diferit.

La picioare, tinea pedis și onicomicoza se instalează mai ușor și cedează mai greu. Ele nu sunt o simplă neplăcere: o fisură între degete sau o unghie îngroșată pot deveni poarta de intrare pentru bacterii, iar la persoanele cu diabet onicomicoza se poate complica cu o celulită infecțioasă.

Infecțiile bacteriene, de la foliculită și furuncule la celulită, au și ele diabetul printre factorii favorizanți. Tocmai de aceea, când o infecție a pielii revine des sau nu răspunde cum ne așteptăm, ne întrebăm și dacă nu există un diabet încă nedescoperit.

Înseamnă o modificare a pielii că ai diabet?

O modificare a pielii nu înseamnă, singură, că ai diabet: ea poate ridica întrebarea, dar diagnosticul se pune prin analize de sânge, interpretate de medic. Pielea orientează; multe pete, excrescențe sau infecții de pliu apar la fel de bine și la oameni fără diabet.

În cabinet, evaluarea pielii unei persoane cu diabet, sau cu suspiciune de diabet, începe clinic. Ne uităm la tipul leziunii, la locul ei (gambe, pliuri, picioare, unghii) și la felul în care a evoluat; întrebăm despre diabet, greutate, medicamente și istoricul familial. Pașii generali, de la examinare la analize și biopsie, sunt descriși pe pagina despre cum se pune un diagnostic dermatologic.

Când e nevoie, confirmăm: o infecție cu ciuperci se verifică prin examen microscopic și cultură, iar o placă neobișnuită, uneori, prin biopsie. La picioare, medicul verifică sensibilitatea (de exemplu cu un monofilament, un fir subțire apăsat pe talpă), pulsul și pielea dintre degete. Dacă tabloul sugerează rezistență la insulină sau un diabet nedescoperit, recomandăm analizele potrivite sau trimiterea la medicul diabetolog.

O rană care nu se vindecă în ritmul obișnuit se evaluează în contextul întreg, nu doar local. Circulația, sensibilitatea, infecția și glicemia contează la fel de mult ca pansamentul, iar lămurirea lor schimbă evoluția rănii.

Ce ajută pielea unei persoane cu diabet?

Pielea unei persoane cu diabet se sprijină pe două planuri. Primul este terenul general: controlul diabetului, stabilit și urmărit de medicul care îl tratează, influențează o parte dintre modificările descrise mai sus (xantoamele eruptive, de exemplu, se retrag odată cu el), dar nu pe toate. Al doilea este îngrijirea zilnică a pielii, care nu tratează diabetul, dar reduce uscăciunea, fisurile și infecțiile.

Picioarele vin primele. Verificarea lor zilnică, inclusiv între degete și pe talpă, compensează sensibilitatea scăzută: o bășică, o roșeață sau o fisură se văd înainte să devină răni. Încălțămintea potrivită, care nu apasă și nu freacă, reduce presiunea repetată pe zonele de sprijin, acolo unde apar calusurile și ulcerațiile.

Pielea uscată are nevoie de hidratare constantă, pentru că o barieră intactă ține microbii afară. Crema emolientă merge pe talpă și pe fața de sus a piciorului; spațiile dintre degete rămân fără cremă și bine uscate, pentru că umezeala de acolo favorizează infecțiile. Pe călcâiele îngroșate, care crapă ușor, ureea dintr-o cremă emolientă este ingredientul activ cel mai des studiat pentru picioarele uscate; ea reduce asprimea și tendința la crăpături. Fisurile la călcâie care s-au deschis sau sângerează nu se mai tratează acasă.

În pliuri, scopul este invers: pielea trebuie ținută curată și uscată, pentru că umezeala și frecarea favorizează candidoza și intertrigo. O iritație de pliu care nu cedează sau revine se evaluează, nu se tratează la nesfârșit cu aceeași cremă, pentru că diagnosticul (ciupercă, bacterie sau simplă iritație) schimbă tratamentul.

Câteva lucruri nu se fac acasă la o persoană cu diabet: degajarea unei unghii încarnate, tratarea pe cont propriu a unei bășici sau a unei răni la picior. Regula de bază rămâne: orice rană la picior se arată medicului, fără să aștepți. Restul, de la micoze la pete, îl discutăm la consult, unde separăm ce ține de diabet de ce are altă cauză.

Ce legătură are diabetul cu hormonii, imunitatea și îmbătrânirea pielii?

Diabetul este un punct de întâlnire pentru mai multe teme ale pielii. Insulina este un hormon, iar rezistența la ea apare adesea în sindromul metabolic; femeile cu sindromul ovarelor polichistice au mai des sindrom metabolic și prezintă frecvent acanthosis nigricans, acnee și hirsutism. Legătura dintre aceste semne și hormoni este explicată pe larg pe pagina „Hormonii și pielea”.

Glicarea leagă diabetul de îmbătrânirea pielii. Produșii de glicare se acumulează în colagen și cu vârsta, independent de diabet; glicemia crescută doar le adaugă. De aceea explicația despre cum îmbătrânește pielea și cea de față se întâlnesc într-un punct: colagenul care se rigidizează și nu se mai reînnoiește ușor.

Infecțiile mai frecvente și vindecarea mai lentă trimit la apărarea și la circulația pielii. Pielea unei persoane cu diabet nu este altă piele: este aceeași piele, pusă să lucreze în condiții mai grele. Cu îngrijire atentă și cu diabetul urmărit medical, o parte dintre problemele ei pot fi prevenite sau prinse devreme.

Ce ne întreabă pacienții în cabinet

Am observat niște pete maronii pe gambe. Înseamnă că am diabet?

Nu neapărat. Le explicăm pacienților că petele mici, maronii și ușor adâncite de pe partea din față a gambelor pot fi dermopatia diabetică, frecventă la persoanele cu diabet, dar pe gambe apar și pete de alte cauze: urme după lovituri, pigment rămas după o inflamație sau depuneri legate de circulația venoasă. Diagnosticul de diabet se pune prin analize de sânge; noi evaluăm pata și, dacă tabloul o cere, recomandăm verificarea glicemiei.

Am multe fibroame pendulante pe gât. Trebuie să îmi fac analize pentru diabet?

Le spunem pacienților că fibromul pendulan este o asociere, nu un semn de diabet. Apare frecvent odată cu vârsta și în zonele de frecare, este mai numeros la persoanele cu exces de greutate și cu diabet de tip 2 și se înmulțește uneori în sarcină. Dacă apar multe într-un timp scurt, mai ales alături de pliuri închise și catifelate de tip acanthosis nigricans, discutăm despre verificarea glicemiei. Singure, nu pun un diagnostic.

Am diabet și mă mănâncă pielea. E de la zahăr?

Le explicăm pacienților că mâncărimea pe tot corpul nu pare să fie clar mai frecventă la persoanele cu diabet decât la ceilalți; are multe cauze posibile, de la pielea uscată, adică xeroza cutanată, la o infecție cu levuri, la neuropatie sau la circulația slabă. Pruritul localizat în zona genitală și perianală este însă mai frecvent la femeile cu diabet slab controlat, iar în spate poate sta o candidoză. De aceea căutăm cauza, nu tratăm doar mâncărimea.

Am diabet și îmi crapă călcâiele. Ce pot face acasă?

Le spunem pacienților că pielea uscată și îngroșată a călcâielor este des întâlnită în diabet și se îngrijește zilnic: o cremă emolientă cu uree, aplicată pe pielea intactă, reduce asprimea și tendința la crăpături. Verifici picioarele în fiecare zi și porți încălțăminte care nu freacă. Fisurile la călcâie care s-au deschis sau sângerează nu se mai tratează acasă: la diabet, orice rană la picior se arată medicului, fără să aștepți.

Mituri frecvente despre diabetul și pielea

Surse medicale

Acest articol are scop informativ și educativ și nu înlocuiește consultul medical. Modificările pielii descrise aici nu pun singure diagnosticul de diabet; diabetul se confirmă sau se exclude prin analize de sânge, interpretate de medic. Pagina nu oferă recomandări de tratament al diabetului: nu începe, nu opri și nu modifica singur un tratament pentru diabet sau pentru piele fără îndrumarea medicului care te urmărește. Dacă ai diabet, orice rană la picior se arată medicului, fără să aștepți să vezi dacă se închide singură.