Tipurile de cicatrici: atrofice, hipertrofice și cheloide

Care sunt tipurile de cicatrici și după ce le deosebim?

Tipurile de cicatrici sunt categoriile în care împărțim cicatricile după relieful lor și după felul în care evoluează în lunile și anii de după vindecare. Cicatricea normală este plată, cicatricea atrofică este adâncită sub nivelul pielii, cicatricea hipertrofică stă în relief, dar în limitele rănii, iar cheloidul depășește marginile rănii. Cicatricea retractilă (de contractură) se definește altfel, prin tracțiunea pe care o exercită asupra pielii din jur.

Cea mai simplă imagine este a unui petic cusut peste o țesătură ruptă. Pielea nu reface identic ce s-a pierdut: închide golul cu un țesut de reparație, mai sărac și mai puțin elastic. Clasificarea spune, de fapt, cu cât material a fost cusut peticul. În cicatricea atrofică a fost prea puțin, în cea hipertrofică și în cheloid a fost prea mult.

O cicatrice înseamnă o schimbare de relief sau de textură, nu doar de culoare. Pata maronie rămasă după un coș este de cele mai multe ori hiperpigmentarea postinflamatorie: pielea rămâne netedă, iar pata se estompează în timp. Tot astfel, clasificarea cicatricilor nu are legătură cu tipurile de ten, care descriu pielea intactă, nu felul în care se repară.

În cabinet, primul lucru pe care îl stabilim la o cicatrice este tipul ei. De el depind tratamentul care are sens, riscurile și rezultatul realist. Multe dezamăgiri vin din tratamente alese pentru alt tip de cicatrice decât cel real.

Cum se formează o cicatrice și de ce nu seamănă cu pielea din jur?

O cicatrice este rezultatul firesc al unei răni care ajunge în derm, stratul profund al pielii. O zgârietură care atinge doar epidermul se reface de obicei fără urmă; când leziunea coboară mai adânc, vindecarea rănilor se încheie cu țesut fibros, bogat în colagen, care umple golul fără să refacă arhitectura inițială.

Procesul trece prin trei etape care se suprapun. Inflamația curăță zona, faza de proliferare umple golul cu un țesut provizoriu, iar remodelarea, care durează luni și uneori ani, înlocuiește colagenul provizoriu cu unul mai rezistent. În această ultimă etapă se decide tipul de cicatrice: echilibrul dintre colagenul nou depus și cel descompus hotărăște dacă urma rămâne plată, adâncită sau în relief.

Țesutul cicatricial diferă de pielea normală în câteva privințe care se văd cu ochiul liber. Fibrele elastice nu se refac la fel, de aceea cicatricea e mai rigidă. Nici anexele pielii, adică firele de păr și glandele, nu se regenerează, motiv pentru care pe o cicatrice nu crește păr. Pe scalp, același mecanism explică alopecia cicatricială: foliculii distruși lasă zone fără păr definitiv.

Și colagenul este așezat altfel decât în pielea sănătoasă, unde formează o rețea ordonată de colagen și elastină. Diferența de arhitectură explică de ce o cicatrice veche, chiar bine vindecată, rămâne vizibilă ca textură și culoare și de ce niciun tratament nu o transformă înapoi în piele identică; realist, urmărim ameliorarea ei.

Cum arată fiecare tip de cicatrice?

Fiecare tip de cicatrice are un relief, o evoluție și o relație proprie cu marginile rănii inițiale. Tabelul rezumă diferențele pe care le urmărim la examinare:

Cicatricea normală este cea lăsată de aproape orice tăietură care s-a închis bine: roz și ușor îngroșată în primele săptămâni, apoi tot mai palidă și mai moale. Rămâne vizibilă, dar nu doare, nu dă mâncărime și nu trece de marginea rănii.

Cicatricile atrofice sunt adâncituri sub nivelul pielii din jur. Apar când leziunea a distrus mai mult țesut decât a putut reface vindecarea: cel mai des după acneea inflamatorie, dar și după intervenții chirurgicale, după infiltrații cu corticoid sau după o scădere rapidă în greutate.

Cicatricile hipertrofice și cheloidele sunt, amândouă, cicatrici în relief, prin exces de colagen; linia care le desparte este marginea rănii. Cicatricea retractilă, frecventă după arsuri întinse, se definește prin strângerea țesutului, care poate limita mișcarea unei articulații sau a gâtului.

Ce sunt cicatricile atrofice și de ce apar mai ales după acnee?

Cicatricile atrofice sunt cele mai frecvente cicatrici lăsate de acnee. Inflamația profundă din jurul unui folicul blocat distruge fibrele de colagen din derm, iar vindecarea nu mai umple complet golul. Riscul crește cu formele nodulo-chistice, cu acneea lăsată netratată multă vreme și cu obiceiul de a stoarce sau de a zgândări leziunile.

Cicatricile post-acnee atrofice au trei forme principale, pe care le deosebim pentru că răspund diferit la tratament. Cicatricea ice-pick este îngustă și adâncă, ca o înțepătură, și coboară din foliculul pilos spre dermul profund. Cicatricea boxcar e mai largă și mai puțin adâncă, rotundă sau ovală, cu margini nete; cicatricea rolling formează ondulații largi, cu margini în pantă.

Cicatricea rolling are o particularitate utilă: se vede mai bine în lumină laterală și se estompează când pielea este întinsă între degete, pentru că adâncitura vine din benzi de fibroză care leagă dermul de țesutul de dedesubt. O recunoaștem ușor la consult și știm că răspunde la tehnicile care eliberează aceste benzi.

Vergeturile sunt rude apropiate ale cicatricilor atrofice. Apar când pielea se întinde sau se strânge rapid, de exemplu în sarcină, la pubertate sau la variații mari de greutate, iar fibrele de colagen și elastină din derm se rup. La microscop seamănă cu o cicatrice: la început sunt roșii-violacee, apoi devin albe și se estompează parțial, fără să dispară complet.

Vergeturile pot apărea și acolo unde s-au aplicat multă vreme corticosteroizi topici puternici, mai ales în pliuri, sau în tratamentele îndelungate cu corticoizi pe cale generală. De aceea recomandăm ca aceste creme să fie folosite doar la indicația medicului și pe durata stabilită.

Ce deosebește o cicatrice hipertrofică de un cheloid?

Cicatricea hipertrofică și cheloidul se deosebesc în primul rând prin margini. Cicatricea hipertrofică apare în câteva săptămâni după rană, este roșie și fermă, dar rămâne în limitele leziunii și se aplatizează adesea singură în timp. Cheloidul depășește marginile rănii, înaintează în pielea sănătoasă din jur și regresează rareori de la sine.

Numele cheloidului vine din grecescul chelè, clește: prelungirile lui seamănă cu cleștii unui crab întinși dincolo de rana inițială. Apare adesea cu întârziere, la luni după leziune, crește încet și poate da mâncărime sau durere. Uneori pornește de la leziuni mărunte, cum ar fi un coș inflamat sau găurirea lobului urechii.

Localizarea spune și ea ceva. Ambele tipuri preferă zonele cu tensiune, cum sunt partea de sus a toracelui, umerii și brațele, însă cheloidul apare și pe lobul urechii, unde tensiunea e minimă. Cheloidele sunt mai frecvente la pielea închisă la culoare, deși pot apărea la orice fototip, iar istoricul familial crește riscul.

Diferența se vede și la microscop: în cicatricea hipertrofică fibrele de colagen sunt așezate paralel cu suprafața, pe când în cheloid formează mănunchiuri groase, lucioase, orientate haotic. De cele mai multe ori examenul clinic este suficient; când tabloul rămâne neclar, biopsia cutanată lămurește diagnosticul.

O formațiune care arată ca un cheloid, dar a apărut fără nicio rană sau nu răspunde la tratamentele obișnuite, nu se pune automat pe seama cicatrizării. Unele tumori ale pielii pot imita o cicatrice în relief, de aceea o astfel de leziune o evaluăm dermatologic și, la nevoie, prin biopsie.

Ce influențează ce fel de cicatrice rămâne după o rană?

Tipul de cicatrice care rămâne după o rană depinde de câțiva factori pe care îi putem anticipa. Adâncimea contează în primul rând: cu cât leziunea coboară mai mult în derm, cu atât golul de umplut e mai mare. Durata și profunzimea inflamației adaugă riscul lor; în acnee, cu cât leziunile sunt mai severe și durează mai mult, cu atât cresc șansele unor cicatrici atrofice.

Tensiunea este unul dintre factorii-cheie din spatele cicatricilor îngroșate. Pe zonele trase în permanență, cum sunt toracele, umerii sau brațele, rana se vindecă sub tracțiune și apar mai ușor cicatrici hipertrofice și cheloide. Pe zonele care se întind intermitent, deasupra mușchilor mari, cicatricea se poate lărgi și subția.

Viteza de vindecare cântărește și ea. O arsură profundă care se închide greu are mai multe șanse să lase o cicatrice hipertrofică sau retractilă, iar o arsură peste o articulație sau pe gât poate afecta mișcarea de mai târziu. Predispoziția personală completează tabloul: istoricul familial și fototipul închis cresc riscul de cheloid.

Îngrijirea din lunile de maturare influențează aspectul final. Menținerea cicatricii hidratate, protecția solară a zonei și, la cicatricile cu risc de îngroșare, plasturii sau gelurile cu silicon și compresia sunt măsurile folosite curent. Zgândărirea crustelor și stoarcerea coșurilor lucrează în sens invers, pentru că adaugă inflamație peste o piele care încearcă să se repare.

Cum evaluează medicul o cicatrice?

Evaluarea unei cicatrici este în primul rând clinică. Ne uităm dacă cicatricea este adâncită, plată sau în relief, apoi la culoare, la cât de suplă este la palpare și la margini: rămâne în limitele rănii sau le depășește? Întrebăm când a apărut, cum s-a schimbat de atunci și dacă doare ori dă mâncărime.

Pentru urmărirea în timp există scale standardizate, de pildă scala Vancouver și scala POSAS. Prima notează pliabilitatea, înălțimea, vascularizația și pigmentarea cicatricii. A doua adaugă și ce simte pacientul, de pildă durerea sau mâncărimea. Scalele nu pun un diagnostic, dar fac comparabile evaluările făcute la luni distanță.

La cicatricile de pe față, lumina contează: o sursă ținută lateral scoate în evidență adânciturile care la lumină directă abia se văd, iar întinderea pielii arată dacă o cicatrice atrofică este de tip rolling. La cicatricile în relief, fotografiile repetate în aceleași condiții ne arată dacă o cicatrice hipertrofică se aplatizează sau dacă un cheloid continuă să crească.

Ce se poate face pentru fiecare tip de cicatrice?

Regula de la care pornim este simplă: tratamentul se alege după tip, iar prevenția vine înaintea corecției. La acnee, cea mai bună protecție împotriva cicatricilor este controlul bolii cât mai devreme; la o rană proaspătă, îngrijirea corectă și protecția solară. Scopul realist este o ameliorare vizibilă, nu dispariția completă a cicatricii.

Cicatricile atrofice răspund la metodele care stimulează colagen nou sau care eliberează fibroza. Laserul CO2 fracționat și microneedlingul cu radiofrecvență netezesc suprafața, subcizia secționează benzile de sub cicatricea rolling, iar cicatricile ice-pick adânci pot fi excizate punctiform. Fillerele umplu temporar adânciturile largi. De obicei combinăm mai multe metode, în funcție de forma fiecărei cicatrici.

Pentru cicatricile post-acnee superficiale, microneedlingul oferă o variantă mai blândă: acele fine creează o leziune controlată în derm, care declanșează formarea de fibre noi de colagen și elastină. Rezultatele sunt graduale și depind de tipul de cicatrice, de aceea stabilim de la început ce se poate aștepta.

Cicatricile hipertrofice și cheloidele cer măsuri care frânează excesul de colagen: plasturi sau geluri cu silicon, compresie, infiltrații cu corticoid în cicatrice și crioterapia. Laserul cu colorant pulsat estompează roșeața și poate aplatiza leziunea. Cheloidele răspund mai greu și recidivează ușor, de aceea excizia cheloidelor se face doar asociată cu un tratament care previne revenirea.

Pentru cicatricile retractile sau lărgite, soluția este adesea chirurgicală. O revizuire chirurgicală de cicatrice reorientează sau alungește cicatricea, de pildă prin plastia în Z, și eliberează tensiunea care o trage. Toate aceste proceduri au contraindicații și riscuri proprii, pe care le evaluăm la consult, ținând cont de fototip și de istoricul de cicatrizare.

Ce ne întreabă pacienții în cabinet

Am urme de la acnee pe obraji. Cum îmi dau seama dacă sunt cicatrici sau doar pete?

Le explicăm pacienților că diferența stă în relief. Pata roșie sau maronie este netedă la atingere: cea roșie este de obicei eritemul postinflamator, cea maronie hiperpigmentarea postinflamatorie, și amândouă se estompează în timp. Cicatricea schimbă suprafața pielii: o adâncitură sau un relief care se vede mai bine în lumină laterală. Adesea le găsim pe amândouă deodată, iar tratamentul lor diferă.

Am o cicatrice după o operație care s-a îngroșat. Se transformă în cheloid?

Nu neapărat. O cicatrice care se îngroașă în primele săptămâni, dar rămâne în limitele tăieturii, este de regulă o cicatrice hipertrofică și se poate aplatiza cu timpul, mai ales dacă o îngrijim corect. Dacă însă trece de marginile inițiale și continuă să crească, ne gândim la un cheloid. Le spunem pacienților să nu amâne evaluarea, pentru că un cheloid abordat din timp răspunde mai bine.

Vergeturile sunt tot un fel de cicatrici?

Într-un sens, da. Le explicăm pacienților că vergeturile apar când pielea se întinde repede și fibrele din derm se rup, iar la microscop seamănă cu o cicatrice. De aceea nu dispar complet, dar se estompează; cele roșii, recente, răspund de obicei mai bine decât cele albe, vechi. În sarcină și în alăptare alegem tratamentele cu prudență, după o discuție cu medicul.

Am avut un cheloid la ureche după un cercel. Mai pot să îmi fac o operație sau un piercing?

Le spunem pacienților că istoricul de cheloid contează la orice intervenție pe piele, inclusiv la un piercing nou, pentru că tendința se poate repeta. Nu înseamnă că orice procedură este exclusă, dar o discutăm dinainte, iar la nevoie începem prevenția chiar din momentul intervenției. La cheloidul de pe lobul urechii, excizia simplă, fără un tratament asociat, recidivează des.

Mituri frecvente despre tipurile de cicatrici

Surse medicale

Acest articol are scop informativ și educativ și nu înlocuiește consultul medical. Cele mai multe cicatrici sunt urme benigne ale vindecării, dar o formațiune care arată ca o cicatrice și a apărut fără nicio rană, o cicatrice care crește sau își schimbă aspectul ori o rană care nu se închide cer o evaluare dermatologică, pentru că unele leziuni ale pielii pot imita o cicatrice. Nu începe și nu opri un tratament fără îndrumarea unui medic, mai ales dacă folosești creme cu corticosteroizi. Procedurile pentru cicatrici au contraindicații care se evaluează la consult, iar dacă ești însărcinată sau alăptezi, cere sfatul medicului înainte de orice tratament activ.