Urticarie: cauze, forme, diagnostic și tratament

Ce este, de fapt, urticaria și de ce arată așa?

Urticaria înseamnă un edem trecător al pielii sau al mucoaselor, apărut pentru că plasma iese din vasele mici. Edemul dermului superficial se numește papulă sau placă urticariană, iar edemul profund al pielii ori al mucoaselor poartă numele de angioedem.

Mecanismul de bază este activarea mastocitelor din piele. Histamina și ceilalți mediatori eliberați se leagă de receptori din venulele mici, produc vasodilatație și cresc permeabilitatea peretelui vascular. Plasma trece în derm, iar rezultatul vizibil este placa ridicată, roz și pruriginoasă.

Nu toate umflăturile din acest capitol au însă mecanism histaminic. Angioedemul din deficitul de inhibitor de C1 esterază este determinat mai degrabă de formarea bradikininei decât de eliberarea mediatorilor din mastocite, iar acest lucru schimbă complet tratamentul.

Leziunile urticariene mănâncă și sunt roșii, uneori cu centrul palid. Angioedemul, în schimb, este adesea dureros, are contur mai puțin net și nu modifică culoarea pielii. Această diferență explică de ce cele două se simt atât de diferit.

Urticaria este o boală mediată de mastocite, care se prezintă cu plăci urticariene, cu angioedem sau cu ambele. Forma acută este foarte răspândită: afectează aproximativ 20% dintre oameni la un moment dat în cursul vieții. Denumirile mai vechi, utile de recunoscut, sunt edem Quincke și edem angioneurotic pentru angioedem.

Cât timp ține o placă urticariană și de ce contează asta?

Trăsătura cea mai utilă în practică este fugacitatea. Plăcile din urticarie sunt „prezente astăzi și absente mâine”: de regulă, o leziune nu stă mai mult de 24 de ore în același loc, chiar dacă apar continuu leziuni noi în alte zone.

În urticaria spontană, plăcile dispar treptat în 2–24 de ore, fără echimoze reziduale. Angioedemul se remite mai lent și, atunci când este sever, poate persista cel mult 72 de ore. Erupția are adesea intensitate maximă noaptea și poate împiedica somnul.

Această observație are valoare de diagnostic. În afecțiunile care imită urticaria, componenta urticariană face parte dintr-un proces inflamator mai prelungit, motiv pentru care leziunile individuale durează mai mult și sunt astfel ușor de deosebit.

De aceea, un exercițiu simplu ajută consultația: pacientul poate încercui cu un pix zona unei plăci și poate verifica după câteva ore și a doua zi dacă leziunea a dispărut din acel loc.

Boala în sine ține adesea mai mult decât leziunile care o compun. Faptul că fiecare placă dispare repede nu înseamnă că episodul s-a încheiat, iar puseele se pot relua zile sau luni la rând.

Urticarie acută sau cronică — ce înseamnă pragul de 6 săptămâni?

Pe lângă clasificarea după caracteristicile clinice, ghidurile internaționale împart urticaria și după durata bolii. Urticaria acută ține sub 6 săptămâni și se remite adesea în ore sau zile, în timp ce urticaria cronică înseamnă leziuni prezente zilnic sau episodic peste 6 săptămâni.

Urticaria cronică se împarte, la rândul ei, în formă spontană, fără un declanșator identificabil, și formă inductibilă, provocată de un stimul fizic. Atenție: „inductibilă” descrie declanșatorul, nu durata — o urticarie inductibilă poate fi la fel de bine acută sau cronică.

Denumirea de urticarie cronică spontană a înlocuit-o pe cea mai veche de urticarie cronică idiopatică, pe măsură ce s-a dovedit că multe dintre aceste cazuri au o componentă autoimună. Autoanticorpii tiroidieni sunt cea mai frecventă anomalie de laborator asociată acestei forme.

Pragul de 6 săptămâni are consecințe practice. Peste el, evaluarea se orientează spre cauze de fond și spre un plan de urmărire pe termen mai lung, iar urticaria este considerată cronică și necesită îngrijire de specialitate dermatologică.

Evoluția pe termen lung este, în general, favorabilă. Într-un studiu de populație citat de DermNet, urticaria cronică spontană s-a remis la până la 80% dintre pacienți în 12 luni; la aproximativ 11% dintre pacienți simptomele au durat însă peste cinci ani. Prognosticul individual se apreciază doar la consult.

De ce apare urticaria — care sunt cauzele posibile?

Cauzele recunoscute includ alergiile, autoimunitatea, medicamentele, pseudoalergenii din dietă și infecțiile. La același pacient pot coexista mai mulți factori, iar în multe episoade nu se găsește niciun declanșator evident. Multe cazuri rămân idiopatice chiar și după o evaluare amănunțită.

Denumirea de idiopatică nu se mai aplică automat oricărei urticarii cronice, deoarece multe dintre ele au etiologie autoimună. Urticaria cronică spontană se asociază cu boli autoimune tiroidiene, dar și cu vitiligo, diabet insulino-dependent, artrită reumatoidă sau anemie pernicioasă.

Capitolul medicamentelor nu se reduce la antibiotice. Principalele medicamente implicate în angioedem, pe lângă peniciline și inhibitorii ACE, sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, substanțele de contrast și, mai recent, anticorpii monoclonali. Aspirina și AINS pot declanșa urticarie și prin pseudoalergie, fără o alergie propriu-zisă.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei împiedică metabolizarea bradikininei, care se acumulează și se poate manifesta prin angioedem, de obicei orofacial, ce poate pune viața în pericol. Angioedemul apare la 1–2 din 1.000 de utilizatori noi.

Un detaliu care schimbă diagnosticul: în angioedemul indus de inhibitorii ACE, leziunile pot apărea de la o zi până la câțiva ani după începerea tratamentului, deși cele mai multe apar în primul an. Faptul că medicamentul este luat de mult timp nu îl scoate din discuție.

Ce înseamnă urticariile declanșate de frig, presiune, căldură sau efort?

Atunci când istoricul arată un factor fizic care reproduce constant erupția, vorbim despre urticarii inductibile. Stimulii tipici sunt frigul, presiunea și căldura, la care se adaugă transpirația și efortul fizic, în urticaria colinergică. Evitarea stimulului devine parte din tratament.

Urticaria colinergică apare la circa 15 minute după stimuli care induc transpirație — efort fizic, băi calde, stres emoțional subit — cu papule mici, de 2–3 mm, înconjurate de halou roșu. Poate asocia angioedem, stări prelipotimice, cefalee, palpitații, dureri abdominale și respirație șuierătoare.

Aici apare singura recomandare de evitare cu miză vitală. În urticaria la frig, scăldatul în apă rece este cea mai frecventă cauză de reacție severă; în cazuri foarte severe pot apărea scăderea tensiunii, șoc, colaps și chiar deces. Activitățile acvatice se fac întotdeauna sub supraveghere.

Testele de provocare la frig se fac cu precauție, în cabinet, pentru că poate apărea anafilaxie. Din același motiv, urticaria colinergică severă indusă de efort fizic poate progresa spre anafilaxie, iar anafilaxia indusă de efort este recunoscută ca sindrom de sine stătător.

Practic: cine se recunoaște în aceste forme are nevoie de evaluare la alergolog, nu doar de un antihistaminic. Pacienții care au avut reacții anafilactice trebuie să aibă adrenalină de urgență la ei, prescrisă și explicată de medic.

Când umflătura apare fără mâncărime — ce înseamnă angioedemul izolat?

În aproape toate formele clinice de urticarie, leziunile pot fi însoțite de angioedem. Situația care cere atenție specială este angioedemul izolat, adică apărut fără papule și plăci urticariene, pentru că o parte dintre acești pacienți au deficit al inhibitorului de C1 esterază.

Deficitul de C1 inh este o afecțiune rară, frecvent înnăscută, și poate fi fatală în lipsa tratamentului. Din acest motiv trebuie luat în calcul la toți pacienții cu angioedem izolat, chiar dacă episoadele s-au remis până acum de la sine.

Forma dobândită apare prin activarea C1q și a cascadei complementului la pacienți cu boli limfoproliferative ale celulelor B, cu discrazii plasmocitare sau cu boli autoimune ale țesutului conjunctiv. În tipul I se consumă C1 inh, cu niveluri scăzute de C1q și de C4; tipul II presupune autoanticorpi împotriva C1 inh.

Pentru anumite forme de angioedem, o explicație posibilă a preponderenței la femei este stimularea de către estrogeni a transcripției genei care codifică FXII, cu creșterea sintezei de bradikinină, la care se adaugă o buclă de feedback pozitiv între kalicreină și FXII.

Cum pune medicul diagnosticul de urticarie?

Diagnosticul se sprijină, în principal, pe istoricul bolii și pe examenul clinic. Pentru fiecare pacient cu urticarie este esențial un istoric detaliat, care să cuprindă durata afecțiunii, frecvența recurențelor, cât țin leziunile individuale și bolile asociate.

Stabilirea cauzei sau a factorilor declanșatori, precum și excluderea altor diagnostice, cer adesea investigații suplimentare. Acestea pot fi analize de sânge, teste de provocare fizice și la alimente, teste cutanate și biopsie cutanată, alese în funcție de tabloul clinic.

În urticaria cronică spontană, investigațiile inițiale sunt de regulă puține și simple — hemoleucogramă cu formulă leucocitară, viteza de sedimentare a hematiilor și proteina C reactivă. Medicul le completează însă ori de câte ori tabloul clinic o cere, de exemplu cu dozarea C4 în angioedemul recurent.

Activitatea bolii se urmărește cu scorul de activitate a urticariei pe 7 zile, cunoscut ca UAS7, care ține cont de numărul de plăci și de intensitatea pruritului. Biopsia devine relevantă când se suspectează vasculita urticariană, cu distrucția celulelor endoteliale, infiltrat perivenular bogat în neutrofile și leucocitoclazie.

O fotografie trimisă online nu poate înlocui acest raționament. Evaluarea presupune anamneză, examinare directă și, uneori, teste care se pot face doar în cabinet sau în laborator.

Cu ce se poate confunda urticaria?

Este important ca urticaria să fie deosebită de dermatitele urticariene, printre care erupțiile urticariene apărute după medicamente, celulita eozinofilică și faza urticariană a pemfigoidului bulos. Confuzia are consecințe practice, pentru că tratamentul diferă substanțial.

Diagnosticul diferențial cuprinde toate afecțiunile dermatologice cu componentă urticariană: reacțiile la înțepăturile de insecte, cunoscute și ca urticarie papuloasă, faza pre-buloasă a pemfigoidului, dermatita acută de contact a pleoapei — care poate mima angioedemul — și reacțiile urticariene apărute după medicamente, de exemplu după antibiotice.

Tot aici intră leziunile care apar după fricțiunea plăcilor de urticarie pigmentară, în cadrul mastocitozei, unde la baza fenomenului stă proliferarea mastocitelor.

Febra sau artrita apărute alături de erupție trebuie să orienteze medicul spre alt diagnostic, de exemplu spre vasculita urticariană, sindromul Schnitzler sau un sindrom periodic asociat criopirinei. La copiii mici, plăcile urticariene pot avea centrul mai închis la culoare și pot fi confundate cu eritemul polimorf.

Ce se poate face pentru urticarie și ce își poate propune tratamentul?

Urticaria poate provoca o suferință considerabilă și poate ține ani la rând, dar, de regulă, simptomele se ameliorează printr-un management adecvat. Nu există un tratament curativ, însă boala poate fi controlată eficient împreună cu dermatologul, mai ales în formele cronice.

Primul pas este căutarea unui eventual factor declanșator — un stimul fizic, un contact, un aliment sau un medicament — și reducerea factorilor agravanți. La pacienții cu urticarie se recomandă evitarea aspirinei și a antiinflamatoarelor nesteroidiene, cu alternative pentru durere stabilite de medic. În formele fără cauză identificată, restricțiile alimentare largi nu sunt justificate.

Tratamentul de primă linie este un antihistaminic H1 oral fără efect sedativ sau cu efect sedativ redus, precum cetirizina sau loratadina. Când răspunsul lipsește sau este minim, schema de referință prevede creșterea dozei de până la patru ori — o utilizare peste doza din prospect, care se decide și se supraveghează exclusiv de medic.

Creșterea dozei pe cont propriu nu este sigură: presupune ajustare la vârstă, la sarcină, la boli renale sau hepatice, atenție la somnolență și la condusul autovehiculelor, și amână identificarea cauzei de fond. În puseele severe pot fi luate în calcul cure scurte de corticoterapie sistemică, care nu se administrează niciodată pe cont propriu și nu sunt o soluție de întreținere.

În formele severe rezistente la antihistaminice, specialistul poate propune omalizumab sau ciclosporină; ambele au o rată de răspuns de aproximativ 65%. Nu sunt însă echivalente: ciclosporina nu este recomandată ca tratament standard din cauza riscului de reacții adverse semnificative și cere monitorizare de laborator și a tensiunii arteriale.

Când este vorba despre anafilaxie și ce se face în primele minute?

Urticaria acută este cea mai vizibilă manifestare de debut a anafilaxiei: semnele cutanate apar în până la 90% dintre reacții. Semnalul de alarmă este combinația dintre erupție și simptome generale apărute la scurt timp după un aliment, un medicament sau o înțepătură de insectă.

Simptomele apar de obicei în 5–60 de minute de la contactul cu alergenul, uneori după câteva ore. Alături de urticarie și angioedem apar dificultatea de respirație, senzația de gât strâmt, tusea, amețeala, leșinul, bătăile rapide ale inimii, uneori vărsături și dureri abdominale.

Ce se face în primele minute: persoana se așază întinsă și nu i se permite să se ridice sau să meargă. Dacă are prescris un autoinjector cu adrenalină, acesta se administrează imediat, conform instruirii primite de la medic, și abia apoi se sună la 112. Nu se așteaptă efectul unui antihistaminic.

Adrenalina este singurul tratament de primă linie în anafilaxie și în angioedemul laringian sever. Antihistaminicele și corticoizii nu o pot înlocui. Un episod care s-a remis singur nu anulează nevoia de evaluare: reexpunerea poate produce o reacție mai severă, iar alergologul decide dacă este necesar un autoinjector.

Din același motiv, o urticarie care pare ușoară, dar a apărut la scurt timp după un medicament nou, un aliment sau o înțepătură, nu se urmărește pur și simplu acasă. Este nevoie de evaluare medicală în aceeași zi, chiar dacă leziunile au dispărut.

Când trebuie mers la medic și când este vorba despre o urgență?

Se sună la 112 când se umflă buzele, limba, gâtul sau fața, când respirația devine dificilă, când vocea se schimbă, apare respirație zgomotoasă ori senzația de nod în gât. Implicarea orofaringelui, a laringelui și a epiglotei poate obstrua respirația.

În aceste situații pacientul nu conduce și nu se deplasează pe cont propriu la spital: echipajul poate începe tratamentul pe loc, iar obstrucția se poate instala în minute. Asistența medicală imediată este necesară și la simptome toracice precum palpitațiile, la amețeală, la stare de rău marcat sau la dificultate de înghițire.

Evaluare de urgență, nu consult programat, se cere și când o erupție apărută sub un medicament nou se însoțește de febră, de edem al feței sau de ganglioni măriți — semne care ridică suspiciunea unei reacții cutanate severe. În aceste cazuri, oprirea timpurie a medicamentelor potențial responsabile este esențială și se face de către medic.

Consultul dermatologic programat este util când erupția revine în valuri, când durează de mai multe săptămâni, când afectează somnul și activitatea zilnică sau când tratamentele obișnuite nu mai ajută. O urticarie care depășește 6 săptămâni este considerată cronică și necesită îngrijire de specialitate.

Evaluarea se cere în zile, nu în săptămâni, când leziunile par să depășească 24 de ore, când lasă urme, echimoze sau pigmentare reziduală, ori când se însoțesc de durere, febră sau dureri articulare. Angioedemul recurent fără plăci urticariene merită întotdeauna investigat.

Ce mituri despre urticarie merită lămurite?

Cel mai răspândit mit este că urticaria înseamnă automat alergie. În realitate, cauzele includ alergiile, dar și autoimunitatea, medicamentele, pseudoalergenii din dietă și infecțiile, iar multe cazuri rămân idiopatice chiar și după o evaluare amănunțită.

Al doilea mit spune că o dietă de eliminare rezolvă problema. Testele la alimente au sens doar când istoricul le justifică, iar restricțiile largi, impuse fără indicație, aduc mai degrabă dezechilibre nutriționale decât control al bolii.

Un alt mit este că urticaria se ia de la o persoană la alta. Urticaria nu se transmite între oameni; o infecție care declanșează erupția poate fi contagioasă, dar plăcile urticariene în sine nu se iau prin contact.

Se mai crede că un medicament luat de ani de zile nu poate fi vinovat. Fals: angioedemul indus de inhibitorii ACE poate apărea de la o zi până la câțiva ani după începerea tratamentului. Tot fals este și că un antihistaminic ori o fiolă păstrată acasă rezolvă o umflătură a gâtului.

Nu în ultimul rând, umflarea buzelor sau a feței nu este „doar o reacție care trece”. Angioedemul orofacial poate pune viața în pericol și nu se tratează prin așteptare acasă sau prin remedii aplicate local.

Opțiunile de tratament, pe scurt

• Identificarea și evitarea factorului declanșator — Când istoricul sau testele de provocare arată un factor fizic, un aliment ori un contact anume, evitarea lui rămâne prima măsură logică, alături de reducerea factorilor agravanți. În urticaria spontană fără cauză identificată, restricțiile alimentare largi nu sunt justificate și se stabilesc doar împreună cu medicul.
• Evitarea aspirinei și a antiinflamatoarelor nesteroidiene — Aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene se numără printre principalele medicamente implicate în urticarie și angioedem și pot agrava puseele, inclusiv prin pseudoalergie, la persoane care nu au o alergie propriu-zisă. Alternativa pentru durere se stabilește cu medicul, nu prin schimbare din proprie inițiativă.
• Antihistaminice H1 de generația a doua — Sunt baza tratamentului simptomatic, atât în urticaria spontană, cât și în cea inductibilă. Prima linie este un antihistaminic H1 oral fără efect sedativ sau cu efect sedativ redus, precum cetirizina sau loratadina. Când răspunsul lipsește sau este minim, schema de referință prevede creșterea dozei de până la patru ori — o utilizare peste doza din prospect, decisă și supravegheată exclusiv de medic, cu ajustare la vârstă, sarcină și boli renale sau hepatice. Creșterea dozei pe cont propriu nu este sigură, expune la somnolență, inclusiv la volan, și amână identificarea cauzei de fond.
• Reevaluarea medicației în curs — Când tabloul sugerează o erupție urticariană apărută după un medicament, medicul curant analizează schema de tratament; în reacțiile cutanate severe, oprirea timpurie a tuturor medicamentelor potențial responsabile este esențială. Oprirea sau înlocuirea unui medicament se face la indicația medicului care l-a prescris, iar contactarea lui nu se amână atunci când a apărut o tumefacție a feței sau a gâtului.
• Corticoterapie sistemică de scurtă durată — Poate fi luată în considerare de medic pentru perioade scurte, în urticaria acută și în urgențe, și se evită pe cât posibil în urticaria cronică, din cauza reacțiilor adverse ale administrării îndelungate. Corticoizii orali sau injectabili nu se iau pe cont propriu și nu înlocuiesc evaluarea de urgență atunci când apar semne respiratorii sau de angioedem.
• Omalizumab în urticaria cronică rezistentă — Omalizumab este un anticorp monoclonal care leagă IgE liber și se folosește în formele severe care nu răspund la antihistaminice. Doza recomandată în urticaria cronică spontană este de 300 mg subcutanat la fiecare 4 săptămâni, dar indicația, inițierea, ajustarea și monitorizarea aparțin exclusiv medicului specialist, într-un serviciu care poate urmări răspunsul în timp. Cifra are rol informativ și nu poate fi folosită pentru autoadministrare.
• Ciclosporină, ca opțiune de rezervă — În urticaria cronică ce nu răspunde la tratamentul de primă linie, dermatologul sau alergologul poate propune ciclosporina; atât omalizumab, cât și ciclosporina au o rată de răspuns de aproximativ 65% la pacienții rezistenți la antihistaminice. Cele două nu sunt însă interschimbabile: ciclosporina nu este recomandată ca tratament standard din cauza riscului de reacții adverse semnificative și cere monitorizare de laborator și a tensiunii arteriale.
• Terapii aflate în evaluare — Dupilumab și inhibitorii de BTK sunt descrise ca opțiuni emergente pentru cazurile rezistente la antihistaminice, adică terapii aflate încă în evaluare pentru această indicație. Nu fac parte din tratamentul curent al urticariei și nu se cer ca alternativă la schema prescrisă; discuția despre ele are loc doar cu medicul specialist.
• Adrenalină în anafilaxie și în angioedemul laringian sever — Adrenalina este rezervată anafilaxiei și edemului sever al gâtului, unde reprezintă primul gest terapeutic. Persoana se așază întinsă și nu i se permite să se ridice sau să meargă; dacă are prescris un autoinjector, acesta se administrează imediat, conform instruirii primite, apoi se sună la 112. Antihistaminicele și corticoizii nu înlocuiesc adrenalina. Cine a avut o reacție anafilactică are nevoie de evaluare la alergolog, care decide dacă este necesar un autoinjector de urgență.
• Conduita în angioedemul indus de inhibitorii ACE — Angioedemul orofacial indus de inhibitorii ACE poate pune viața în pericol prin obstrucția căilor respiratorii și impune apel imediat la 112; pacientul nu conduce și nu se deplasează singur la spital. Acest angioedem este mediat de bradikinină, iar adrenalina, antihistaminicele și corticoizii nu au efect — lipsa de răspuns la ele este chiar un indiciu de diagnostic. După un astfel de episod, medicul prescriptor trebuie contactat fără întârziere: clasa nu se mai reia, dar tratamentul tensiunii nu se abandonează, ci se înlocuiește.
• Tratament specific în deficitul de inhibitor de C1 esterază — Formele ereditare și cele dobândite de deficit de C1 inh au un management propriu, diferit de al urticariei, și cer confirmare prin analize și urmărire într-un serviciu specializat. Fiind o afecțiune care poate fi fatală în lipsa tratamentului, trebuie luată în calcul la toți pacienții cu angioedem izolat. În deficitul dobândit se caută și afecțiunea de fond care îl întreține.

Mituri frecvente despre urticarie

Surse medicale

Acest articol are caracter informativ și educațional și nu constituie un diagnostic, o recomandare de tratament sau un substitut al consultației medicale. Dozele și schemele terapeutice menționate provin din surse de specialitate și au rol strict informativ; ele nu pot fi folosite pentru autodiagnostic, pentru autoadministrare sau pentru modificarea unui tratament aflat în curs. Creșterea dozei de antihistaminic peste cea din prospect și administrarea de corticoizi sunt decizii medicale, nu gesturi de făcut acasă. Orice decizie privind investigațiile și terapia aparține medicului curant, după examinare directă. În caz de tumefacție a buzelor, a limbii, a feței sau a gâtului, dificultate de respirație, schimbare a vocii ori alterare a stării generale, se sună la 112; dacă există un autoinjector cu adrenalină prescris, acesta se administrează imediat, conform instruirii primite de la medic.