Nev displazic (nev melanocitar atipic)

Ce este, de fapt, un nev displazic?

Nevul displazic este o aluniță care iese din tiparul obișnuit: mai mare, cu margini mai puțin precise, cu mai multe nuanțe de maro în aceeași leziune. Termenul sperie, pentru că sună a boală. În realitate descrie un aspect, nu un cancer.

Nu este nici o raritate. Estimările merg de la 2 la 18% din populație, iar în Statele Unite se apreciază că aproximativ 1 din 10 persoane are cel puțin un nev displazic. Alte estimări urcă până la 50%.

De ce variază atât de mult cifrele? Pentru că nu există un consens asupra definiției. Fiecare studiu numără altceva, așa că marja largă spune mai mult despre criterii decât despre pielea ta. Reține atât: alunițele cu aspect atipic sunt frecvente.

O precizare pe care o repetăm des în cabinet. Elementele histopatologice atribuite nevilor displazici s-au dovedit lipsite de specificitate, iar corelația dintre atipia văzută clinic și cea văzută la microscop este slabă. De aceea nevul displazic nu poate fi considerat o entitate clinicopatologică distinctă.

Ce rămâne util pentru tine e altceva: acești nevi funcționează ca un semnal de context. Nu se transformă obligatoriu în ceva, dar prezența lor spune cât de atent merită supravegheată pielea ta și cât de des ne revedem.

De ce apar alunițele atipice și cine este mai predispus?

Alunițele apar prin proliferarea melanocitelor — celulele care produc pigment. La unii oameni această proliferare are o arhitectură mai puțin regulată, iar rezultatul este o leziune cu contur și culoare mai neuniforme. Nu este vina ta și nu ține de igienă sau de alimentație.

Două influențe cântăresc cel mai mult: moștenirea genetică și expunerea la ultraviolete. Alunițele atipice și melanomul se aglomerează în anumite familii, iar arsurile solare repetate și solarul adaugă presiune peste o predispoziție deja existentă.

Sarcina merită o precizare separată, pentru că se interpretează greșit. Alunițele de pe abdomen și sâni se pot mări prin întinderea pielii, iar unele se închid la culoare. Dar sarcina nu produce atipie reală, iar o schimbare vizibilă nu se pune pe seama ei.

Cum arată un nev displazic și cum îl deosebesc de o aluniță obișnuită?

Nevii atipici sunt definiți întâi după mărime, cu praguri care variază între studii — peste 5, 6 sau 10 mm. La asta se adaugă marginile neregulate ori imprecis delimitate, variațiile de culoare și prezența unei componente maculare, adică plane.

În practică se folosește o regulă. Diagnosticul clinic de nev atipic se pune de obicei când leziunea are cel puțin trei dintre cinci trăsături: diametru de 5 mm sau mai mult, margini imprecis delimitate, margini neregulate, nuanțe variabile și componente papulare și maculare în aceeași leziune.

Atenție cum folosești regula. Ea ne spune nouă cum numim o aluniță, nu ție dacă să vii la consult. O singură trăsătură nouă — o nuanță apărută, o margine care s-a șters — e motiv de programare, chiar dacă leziunea are 3 mm și nu bifează nimic altceva.

Un tipar recunoscut este aspectul de ou ochi: o zonă centrală mai închisă și ușor reliefată, înconjurată de o periferie plană, mai deschisă la culoare. Alte forme sunt plane și uniform brune, seamănă cu o keratoză seboreică sau sunt rozalii, cu pigment puțin.

Contează și localizarea. Nevii atipici apar cel mai des pe trunchi, dar pot apărea și pe scalp, pe cap sau pe gât; rar pe față. Tocmai de aceea autoexaminarea trebuie să treacă și prin zonele pe care nu le vezi ușor.

Îți este mai ușor cu regula ABCDE: Asimetrie, Bordură neregulată, Culoare neuniformă, Diametru peste 5-6 mm în funcție de definiție — deși un melanom poate fi și mai mic — și Evoluție, adică orice schimbare în timp. Litera E cântărește cel mai mult.

Al doilea reper util este semnul rățuștei urâte. Alunițele unei persoane seamănă între ele ca într-o familie. Leziunea care arată diferit de toate celelalte merită arătată, chiar dacă în sine pare banală. Semnul are o bună reproductibilitate între observatori diferiți.

Atenție însă la o capcană: mulți nevi atipici pot simula clinic melanomul, iar mulți sunt complet benigni. Diferența nu se face din fotografie și nici din descriere, ci cu dermatoscopul, în cabinet.

Ce nu prinde regula ABCDE?

ABCDE este util, dar are o limită recunoscută: se suprapune în mare măsură cu definiția nevilor atipici benigni. Semnalează, așadar, multe alunițe care sunt doar atipice și — mai grav — ratează melanoamele care nu arată deloc așa. Merită să știi ce îi scapă.

Începe cu melanomul nodular sau amelanotic. Pentru el se folosește regula EFG, de la Elevat, Ferm și în creștere. O leziune reliefată, fermă la atingere, care crește vizibil de la o săptămână la alta, cere consult acum — chiar dacă e mică, simetrică, de o singură culoare sau roz.

Urmează palmele, tălpile și unghiile. Melanomul lentiginos acral înseamnă circa 5% din toate melanoamele și e omis la aproximativ o treime dintre pacienți. Orice bandă pigmentată nouă pe o unghie merită văzută, mai ales dacă e neregulată sau lată de 3 mm ori mai mult.

Tot aici intră pigmentul care trece de pe unghie pe pielea din jur — semnul Hutchinson. O unghie închisă la culoare după o lovitură se deplasează odată cu creșterea unghiei și dispare în câteva luni. Dacă pata nu se mișcă, nu o pune pe seama loviturii.

Apoi fața. Rar pe față înseamnă rar ca nev atipic, nu risc mic. Pe pielea expusă cronic la soare apare lentigo malign — un melanom in situ care se prezintă ca o pată brună întinsă, cu evoluție lentă, ușor de confundat cu o pată de vârstă.

Ultima categorie e leziunea complet nouă. Pacienții recunosc melanomul mai degrabă prin apariția unei leziuni pigmentate noi sau prin schimbarea uneia vechi decât prin criteriile ABCD. Alunițele noi apar rar după 40 de ani, deci o pată nouă la vârsta asta merită arătată.

Ce legătură are cu riscul de melanom?

Multe studii au arătat că riscul de melanom este legat direct de numărul de alunițe obișnuite de pe toată suprafața pielii, de exemplu peste 50 sau peste 100, precum și de prezența și numărul nevilor cu aspect atipic.

Cifrele ajută la calibrarea așteptărilor. Un singur nev atipic crește riscul de aproximativ 1,5 până la 2,4 ori. Cinci nevi atipici îl cresc de circa șase ori. La zece sau mai mulți, riscul relativ maxim raportat a fost de până la 32 de ori.

O nuanță utilă: pragul pare să fie la cinci. Mai multe studii au găsit o creștere clară de risc de la cinci nevi atipici în sus, dar nu și o creștere semnificativă dincolo de acest număr. Deci nu îți numeri alunițele ca să te sperii, ci ca să știm ritmul controalelor.

Institutul Național al Cancerului din Statele Unite dă o estimare apropiată, pe o altă definiție a leziunilor numărate — riscul de melanom este de aproximativ zece ori mai mare la o persoană cu mai mult de cinci nevi displazici decât la una care nu are niciunul.

De ce nu coincid cifrele? Pentru că una numără nevi atipici clinic, cealaltă nevi displazici, iar corelația dintre aspectul clinic și cel de la microscop este slabă. Ordinul de mărime contează, nu cifra exactă, iar concluzia practică este aceeași.

Și un reper care liniștește — cu condiția lui: probabilitatea ca un anumit nev displazic să devină melanom este foarte mică, estimată într-un studiu la 0,0005% la persoanele sub 40 de ani. Cifra descrie un nev care rămâne neschimbat.

Nu se aplică leziunii care s-a modificat, sângerează, face crustă, crește sau arată diferit de restul. Aceea nu mai intră în statistică, ci se vede la dermatoscop. Modificarea culorii, formei sau dimensiunii în timp rămâne cel mai sensibil semn clinic pentru melanom.

Sindromul de nevi atipici și melanomul familial

Unii oameni nu au un nev atipic, ci zeci. Când o persoană are peste 50 de alunițe și cel puțin trei dintre ele au aspect atipic ca mărime, formă sau culoare, vorbim despre sindromul de nevi atipici. Nu este o raritate: afectează în jur de 2% din populație.

Definițiile diferă între surse: altele cer cel puțin cinci nevi atipici pentru acest diagnostic. Dacă ai patru și te întrebi dacă te încadrează, răspunsul practic e simplu: încadrarea o facem noi la consult, iar conduita nu se schimbă radical între praguri.

În această situație riscul de melanom este estimat de aproximativ 7 până la 10 ori mai mare decât în populația generală. Nu înseamnă că vei face melanom. Înseamnă că supravegherea regulată contează pentru tine mai mult decât pentru altcineva.

Când în familie au existat cazuri de melanom, tabloul poartă numele de sindrom FAMMM — melanom și nevi atipici multipli familiali. Definiția obișnuită cere peste 50 de alunițe, unele atipice, plus o rudă de sânge care a avut melanom, iar riscul pe parcursul vieții este considerabil mai mare.

O parte dintre melanoamele familiale se asociază cu o mutație germinală a genei CDKN2A, mai rar CDK4. Mutațiile CDKN2A apar la aproximativ 20% dintre membrii familiilor cu predispoziție, însă la circa 77% dintre aceste familii baza genetică rămâne necunoscută.

Asta contează dacă te gândești la testare: un rezultat negativ nu exclude predispoziția familială. Iar un rezultat pozitiv depășește pielea, pentru că purtătorii de mutație CDKN2A pot dezvolta și carcinom pancreatic. De aceea consilierea genetică se face într-un serviciu dedicat, nu se rezumă la ritmul controalelor dermatologice.

Spune-ne de la primul consult dacă în familia ta au existat mai multe cazuri de melanom. Pentru sindromul de nevi atipici nu există tratament curativ și nici nu are nevoie de unul. Accentul cade pe autoexaminare lunară, fotoprotecție constantă și depistare precoce.

Cum evaluăm o aluniță atipică la Wanderma?

Începem prin a examina toată suprafața pielii, inclusiv scalpul, spațiile interdigitale, palmele, tălpile și unghiile — nu doar leziunea care te-a adus la consult. O aluniță se judecă în raport cu celelalte, deci avem nevoie de întreaga hartă.

Folosim apoi dermatoscopul pentru fiecare leziune suspectă. Nu este un moft: ghidul european pentru melanom cere ca impresia clinică să fie confirmată întotdeauna dermatoscopic, iar la suspiciunea de melanom examenul histopatologic este obligatoriu.

Îți spunem și limita metodei, ca să știi de ce insistăm pe controale. Dermatoscopia crește mult acuratețea, dar nu o duce la 100% — o parte dintre melanoame pot fi omise chiar și așa. De aceea urmărirea în timp face parte din evaluare, nu e un supliment.

Când urmărirea aduce mai multă informație decât o excizie imediată, fotografiem harta alunițelor și comparăm aceleași imagini la controlul următor. Dermatoscopia digitală secvențială și fotografia corporală totală sunt recomandate tocmai la persoanele cu risc înalt.

Dacă o leziune rămâne suspectă clinic, mergem la excizie și examen histopatologic. Îți explicăm de la început ce urmărim, ce presupune procedura și cât durează așteptarea rezultatului, ca să nu rămâi cu întrebări nespuse.

Se scoate sau se urmărește? Cum luăm decizia

Nu scoatem alunițele preventiv, în serie. Excizia profilactică de rutină a nevilor atipici nu este recomandată. Institutul Național al Cancerului spune direct că, în mod normal, un nev displazic nu trebuie îndepărtat — foarte puțini se transformă în melanom.

Excizia are sens pentru leziunile suspecte clinic, iar acolo recomandăm margini chirurgicale înguste, tocmai pentru că scopul este diagnosticul, nu o intervenție largă. Preferăm să luăm leziunea în întregime, pentru că o biopsie parțială poate rata un melanom in situ.

Pentru restul, decizia este supravegherea. Frecvența controalelor o individualizăm după aceiași factori: numărul și atipia clinică a nevilor, apariția modificărilor și istoricul personal și familial de melanom. La cineva cu mulți nevi atipici, ritmul va fi altul decât la cineva cu doi.

Contează și partea practică. O aluniță pe care o poți vedea și fotografia se urmărește mai ușor decât una de pe spate. Accesibilitatea zonei intră în discuție, alături de cât de liniștită te simți cu urmărirea.

Ce înseamnă rezultatul histopatologic: ușor, moderat sau sever atipic?

Buletinul histopatologic gradează atipia. Dacă leziunea este sever atipică, recomandăm reexcizia, din cauza riscului de melanom in situ. Dacă este ușor atipică, reexcizia nu se recomandă, atât timp cât nu sunt evidente clinic reminiscențe nevice.

Categoria moderată este cea mai dificilă — aici decizia rămâne controversată. Dermatologii tind să reexcizeze leziunile moderat atipice când o margine din biopsie este pozitivă, însă datele disponibile nu susțin neapărat această practică.

Două studii lămuresc de ce. Într-un studiu pe 127 de reexcizii de nevi displazici, doar 2 cazuri au dus la un diagnostic alternativ semnificativ clinic, ambele fiind inițial moderat-până-la-sever displazice; niciuna dintre cele 52 de reexcizii de nev moderat displazic nu a schimbat diagnosticul.

Într-un al doilea studiu, mai amplu, pe 1.809 nevi ușor și moderat atipici, 765 au avut margini pozitive, 495 au fost reexcizați, iar un singur caz a prezentat modificări semnificative clinic. Datele actuale nu susțin deci reexcizia de rutină a tuturor nevilor moderat atipici.

În aceeași direcție merge și un consens internațional publicat în JAMA Dermatology în 2015, de către subcomitetul pentru leziuni pigmentare al Melanoma Prevention Working Group. Nevii ușor și moderat displazici cu margini libere nu au nevoie de reexcizie.

Mai departe, consensul spune că nevii ușor displazici cu margini histologice pozitive, dar fără pigment rezidual vizibil clinic, pot fi urmăriți în siguranță în loc să fie reexcizați. Pentru cei moderat displazici în aceeași situație, observația este considerată o opțiune rezonabilă, cu mențiunea că mai sunt necesare date.

Variabilitatea din practică are o explicație: nu există un protocol uniform de evaluare între anatomopatologi. De aceea gradul poate diferi de la un laborator la altul, iar mulți dermatologi aleg varianta prudentă. Contextul clinic rămâne cel care echilibrează decizia.

Ce înseamnă asta pentru tine, practic: un rând din buletin nu declanșează automat o a doua operație. Decizia o luăm împreună, cu buletinul, aspectul clinic al cicatricei și factorii tăi de risc pe aceeași masă.

Când trebuie să mergi la medic?

Programează-te fără să aștepți dacă o aluniță și-a schimbat dimensiunea, forma sau culoarea în ultimele luni, dacă a devenit asimetrică, dacă marginile s-au neregularizat sau dacă au apărut nuanțe noi în interiorul ei.

Cere consult acum, nu peste luni, dacă o leziune a devenit reliefată și fermă și crește vizibil de la o săptămână la alta. Acest tipar contează chiar dacă leziunea e mică, simetrică, de o singură culoare sau roz, fără pigment — exact așa arată melanomul nodular sau amelanotic.

Alte semne care nu se amână: o leziune care sângerează spontan, care face crustă și nu se vindecă, care te mănâncă persistent într-un singur punct sau care arată complet diferit de restul alunițelor tale.

Nu ocoli unghiile, palmele și tălpile. O bandă maro sau neagră nouă pe o unghie, care se lățește, este neregulată sau are 3 mm ori mai mult, cere consult. La fel și pigmentul care se întinde pe pielea din jurul unghiei, sau o pată pigmentată nouă în palmă ori în talpă.

O pată pigmentată complet nouă, apărută după 40 de ani, merită văzută chiar dacă nu s-a schimbat nimic la ea — la vârsta asta alunițele noi apar rar. La fel, o pată brună plană care se lărgește lent pe față sau pe gât, după 50 de ani, nu se pune automat pe seama vârstei.

Dacă ești însărcinată și o aluniță s-a schimbat vizibil, sună în zilele astea, nu aștepta nașterea. Examinarea nu presupune nimic invaziv, iar dacă e nevoie de excizie, ea se face cu anestezie locală și nu se amână atunci când există suspiciune.

Merită un consult programat și dacă ai multe alunițe, dacă cineva din familie a avut melanom, dacă ai avut arsuri solare severe în copilărie sau dacă urmezi un tratament imunosupresor. În aceste situații supravegherea regulată contează mai mult decât orice autoevaluare.

Nu îți putem spune online dacă o aluniță este periculoasă și nici nu ne-am dori să te bazezi pe așa ceva. O fotografie nu înlocuiește dermatoscopul, iar liniștea reală vine dintr-o examinare completă.

Ce nu funcționează: mituri despre alunițele atipice

Cel mai persistent mit este că o aluniță atipică se transformă inevitabil în melanom, deci trebuie scoasă imediat. Nu este așa. Nevul displazic nu este o entitate clinicopatologică distinctă, iar decizia corectă se ia leziune cu leziune.

Al doilea mit spune că, dacă tot le scoatem, mai bine le scoatem pe toate. Excizia în serie nu reduce riscul, pentru că melanomul poate apărea și pe piele fără aluniță preexistentă. De altfel, doar în jur de un sfert dintre melanoame apar pe un nev deja existent; restul apar pe piele aparent normală.

Al treilea mit este că, dacă știi ABCDE, ești acoperită. Nu ești — regula se suprapune mult cu definiția nevilor atipici benigni și nu prinde melanomul nodular sau amelanotic, care e adesea simetric, uniform colorat și cu margini nete.

Nu funcționează nici metodele de îndepărtare fără diagnostic — arderea, plasturii keratolitici, uleiurile, cauterizarea la salon. Distrug țesutul care ar fi trebuit analizat și pot întârzia un diagnostic. Orice leziune pigmentată îndepărtată merge la histopatologie.

În fine, aplicațiile de telefon care scanează alunițe nu înlocuiesc consultul. Pot fi un memento util, dar nu văd structurile pe care le vedem noi cu dermatoscopul și nu îți cunosc restul hărții cutanate.

Opțiunile de tratament, pe scurt

• Supraveghere dermatoscopică periodică — Nu orice nev atipic trebuie scos, iar excizia profilactică de rutină nu este recomandată. Pentru multe leziuni, alegerea corectă este urmărirea. Frecvența controalelor o individualizăm în funcție de numărul și atipia clinică a nevilor, de prezența modificărilor și de istoricul personal și familial de melanom.
• Fotografie corporală totală și dermatoscopie digitală secvențială — Fotografiem harta alunițelor tale și comparăm imaginile la controalele următoare. Metoda este recomandată la persoanele cu risc înalt, pentru că îmbunătățește depistarea melanomului în stadiu incipient, ne ajută să sesizăm schimbări discrete și evită excizii inutile.
• Excizie chirurgicală cu margini înguste — Pentru leziunile suspecte clinic, recomandăm excizia cu margini chirurgicale înguste, urmată de examen histopatologic. Preferăm biopsia excizională, care ia leziunea în întregime, pentru că o biopsie parțială poate rata un melanom in situ. Se practică cu anestezie locală, în cabinet, și se poate face inclusiv în sarcină, fără să aștepți nașterea, dacă există suspiciune.
• Reexcizie după rezultat histopatologic — La leziunile sever atipice recomandăm reexcizia, din cauza riscului de melanom in situ. La cele ușor atipice, reexcizia nu este recomandată dacă nu există clinic reminiscențe nevice. Consensul Pigmented Lesion Subcommittee consideră că pot fi urmărite în siguranță chiar și cu margini histologice pozitive, în lipsa pigmentului rezidual vizibil clinic. La cele moderat atipice decizia rămâne controversată, iar datele actuale nu susțin reexcizia de rutină.
• Fotoprotecție zilnică — Cremă cu spectru larg aplicată constant, îmbrăcăminte cu protecție, pălărie, evitarea orelor de vârf și renunțarea completă la solar. Nu face alunițele să dispară, dar reduce presiunea ultravioletă asupra pielii tale.
• Autoexaminare structurată — Îți arătăm în cabinet cum să îți verifici pielea lunar — inclusiv scalpul, spatele, tălpile, palmele și unghiile — și ce merită fotografiat acasă între controale. Pentru zonele greu de văzut, cere ajutorul cuiva din familie.

Mituri frecvente despre nev displazic

Surse medicale

Acest articol are rol informativ și nu înlocuiește consultul dermatologic. Nu punem diagnostic online și nu îți putem evalua o aluniță din fotografie. Nu începe și nu întrerupe un tratament pe baza acestui text. Dacă observi o leziune care se schimbă, care crește sau care sângerează, programează-te la un medic dermatolog.