Excizia nevilor și leziunilor cutanate: indicații și tehnică

Ce înseamnă, de fapt, „excizia” unei alunițe sau leziuni?

A exciza o leziune înseamnă a o scoate în întregime cu bisturiul, sub anestezie locală, și a o trimite la analiză la microscop. În chirurgia dermatologică, excizia este intervenția de bază, cea mai folosită și cea pe care se sprijină restul manevrelor.

Când o leziune se îndepărtează complet pentru a fi examinată, se numește biopsie excizională sau excizie „in toto”: spre deosebire de o biopsie parțială, în care se prelevează doar o bucată, aici patologul primește toată leziunea.

De ce contează acest „în întregime”? O leziune scoasă complet poate fi examinată din margine în margine și pe toată profunzimea ei, ceea ce înseamnă un diagnostic mai sigur și mai puține surprize. Dintr-o singură manevră se obțin două lucruri: leziunea dispare de pe piele și, în același timp, se lămurește exact ce a fost. Tocmai această combinație face din excizie soluția preferată ori de câte ori diagnosticul trebuie să fie de certitudine.

Cuvântul „intervenție” sună mai serios decât este de obicei realitatea. Pentru majoritatea alunițelor și leziunilor mici, e vorba de o procedură ambulatorie, de câteva minute până la o jumătate de oră, după care pleci acasă în aceeași zi, cu o plagă mică și instrucțiuni simple de îngrijire.

Când e nevoie să scoți o aluniță sau o leziune?

Nu toate alunițele trebuie scoase: dimpotrivă, cele mai multe se supraveghează, nu se excizează. Decizia de a scoate o leziune se ia pentru unul din câteva motive clare.

Cel mai important este suspiciunea. O leziune pigmentată care s-a schimbat (forma, culoarea, marginile, dimensiunea) sau care sângerează, se ulcerează ori mănâncă, ridică semne de întrebare pe care doar analiza le poate lămuri.

La fel, o leziune cu aspect atipic la examenul clinic și dermatoscopic, suspectă de nev atipic sau de melanom, se scoate pentru a fi văzută la microscop.

Tot aici intră și leziunile suspecte de cancer de piele non-melanom, de pildă un carcinom bazocelular: cea mai frecventă formă de cancer cutanat, care crește lent și local, dar care trebuie confirmat și îndepărtat.

Urmează tratamentul unei leziuni deja diagnosticate: când o biopsie anterioară a arătat o leziune malignă, excizia largă, cu margini de siguranță, devine tratamentul de elecție, iar piesa scoasă se analizează din nou.

În fine, contează disconfortul și dorința pacientului: o aluniță care se freacă de guler, de sutien sau de curea, care se traumatizează la ras, ori una perfect benignă dar supărătoare estetic. Și acestea se pot scoate: important este că, indiferent de motiv, ceea ce se îndepărtează se trimite la analiză.

Nu presupunem niciodată „din ochi” că o leziune e banală.

De ce se scoate întreagă și se trimite la analiză?

De aici depinde siguranța, așa că o explicăm pe îndelete. O leziune pigmentată suspectă de melanom se scoate, de regulă, în întregime, ca procedură de biopsie, nu se ia doar o probă din ea.

Motivul e concret: gradul de atipie și adâncimea la care pătrunde o leziune pot să nu fie uniforme pe toată suprafața ei. Dacă se prelevează doar o bucată, există riscul ca tocmai porțiunea cea mai importantă să rămână neexaminată, o „eroare de eșantionare”.

Scoasă complet, leziunea poate fi analizată în întregime, iar acest risc scade mult.

Adâncimea contează în mod special la melanom. Cât de adânc a pătruns în piele o leziune (măsurată de patolog) este unul dintre cei mai importanți indicatori pentru pașii următori: de aceea o leziune suspectă nu se rade superficial și, cu atât mai puțin, nu se arde: ai compromite exact informația de care depinde restul deciziei.

După excizie, piesa ajunge la laboratorul de histopatologie, unde este examinată la microscop. Abia acest examen dă diagnosticul de certitudine (o aluniță banală, un nev atipic, un carcinom, un melanom) și arată dacă leziunea a fost scoasă complet. Rezultatul vine de regulă în 7-14 zile lucrătoare, iar la consultația de urmărire îți explicăm ce a arătat și dacă mai e nevoie de vreun pas.

Cum decurge intervenția, pas cu pas?

Începe cu o consultație: examinăm leziunea clinic și dermatoscopic, stabilim dacă are indicație de excizie și planificăm marginile. În ziua intervenției, zona se dezinfectează și se anesteziază local. Singurul moment în care simți ceva este injecția cu anestezic: o înțepătură și, uneori, o senzație de arsură de câteva secunde. Cât intră anestezicul, restul devine amorțit.

După ce zona nu mai are sensibilitate, se scoate leziunea. La excizia completă, se face o incizie eliptică cu un mic strat de piele sănătoasă în jur, apoi plaga se închide cu fire de sutură. La o excizie superficială, leziunea se rade tangențial, de regulă fără fire. În timpul manevrei nu doare, pentru că zona e anesteziată, poți simți însă atingere, presiune sau tras.

Piesa scoasă se marchează și se trimite la histopatologie. La final, plaga se pansează și primești instrucțiuni de îngrijire. Totul se face în ambulator: pleci acasă în aceeași zi. Pentru majoritatea leziunilor mici, întreaga intervenție durează între câteva minute și aproximativ o jumătate de oră.

De ce nu e bine să „arzi” sau să faci cu laserul o aluniță suspectă?

O spunem răspicat, pentru că de multe ori se face invers: o leziune pigmentată suspectă nu se arde, nu se cauterizează și nu se vaporizează cu laser ca primă abordare. Aceste metode distrug leziunea: și, odată cu ea, distrug posibilitatea de a o analiza. Dacă acolo era un melanom, ai pierdut atât diagnosticul, cât și informația despre cât de adânc pătrunsese, care este esențială pentru pașii următori.

Problema nu e că laserul sau electrocauterul ar fi „rele” în sine, au locul lor pentru anumite leziuni clar benigne. Problema este folosirea lor pe o leziune pigmentată nediagnosticată, mai ales pentru un motiv pur estetic, fără examen histopatologic. Tentația e reală: pare mai rapid, fără tăietură, fără fire.

Dar cu cât o leziune suspectă este mai întâi „ștearsă” în loc să fie scoasă și analizată, cu atât cresc șansele să scape ceva serios sau să se piardă timp.

Regula practică pe care o oferim pacienților este simplă: dacă leziunea e pigmentată sau are ceva neobișnuit, se scoate întreagă și se trimite la analiză. Metodele care distrug țesutul se discută doar după ce știm sigur cu ce avem de-a face, nu în locul acestei certitudini.

Ce se întâmplă dacă analiza arată că e „atipică”?

Uneori, histopatologia arată că o aluniță nu este nici complet banală, nici malignă, ci un nev atipic, cu un anumit grad de atipie celulară. Ce urmează depinde de acest grad și de faptul dacă leziunea a fost scoasă complet.

Când atipia este severă, se recomandă de obicei o reexcizie, o a doua intervenție prin care se scoate suplimentar un strat de piele în jurul cicatricei, din cauza riscului de a fi vorba de un melanom in situ (o formă foarte incipientă).

Când atipia este ușoară, iar leziunea a fost prelevată adecvat și nu au rămas urme vizibile clinic, de regulă nu este nevoie de reexcizie. Situația cea mai delicată este atipia moderată, unde decizia se ia individualizat, cântărind aspectul leziunii, cât de complet a fost scoasă și istoricul personal.

Două lucruri contează în această discuție: dacă leziunea a fost scoasă în întregime (margini libere sau nu) și dacă arăta atipic clinic încă de la început. De aceea insistăm pe excizia completă și pe examinarea marginilor, ele sunt cele care ne spun dacă e nevoie de un pas în plus.

O reexcizie planificată nu înseamnă că prima intervenție a fost un eșec; înseamnă că analiza și-a făcut treaba și ne ghidează exact cât de departe să mergem.

Cum e recuperarea și rămâne cicatrice?

Recuperarea după o excizie mică este de obicei simplă și rapidă. Plaga se menține curată și uscată în primele zile, se pansează după indicații, iar efortul și tensiunea pe zonă se evită până la vindecare. Firele, când există, se scot după un interval care depinde de localizare: de regulă în jur de 7 zile pe față și la 10-14 zile pe spate, membre sau articulații, unde pielea e supusă tensiunii.

La întrebarea „rămâne cicatrice?”, răspunsul onest este da, orice incizie lasă o urmă. Vestea bună este că, la o excizie planificată pe o leziune neinflamată, cicatricea este de obicei o linie fină, care se estompează în lunile următoare.

Cât de discretă rămâne depinde de mărimea leziunii, de localizare, de tensiunea pielii și de cât de bine e îngrijită plaga. La persoanele predispuse pot apărea cicatrici mai vizibile, lățite sau hipertrofice, un aspect pe care îl discutăm dinainte, în funcție de zonă și de istoric.

Un detaliu care chiar face diferența: protejează cicatricea proaspătă de soare. Pielea nou formată se pigmentează ușor, iar o cicatrice expusă neprotejat se poate închide la culoare și deveni mai vizibilă. Fotoprotecția în primele luni este una dintre cele mai simple și eficiente măsuri pentru un rezultat estetic mai bun.

Ce riscuri are și când sun medicul?

Excizia unei leziuni cutanate este o intervenție mică, dar, ca orice manevră chirurgicală, are riscurile ei, de regulă minore și gestionabile.

Cele mai frecvente sunt sângerarea sau o vânătaie în zonă (mai probabile dacă iei medicamente care subțiază sângele), o cicatrice mai vizibilă decât ai spera, și, mai rar, infecția plăgii sau deschiderea ei (dehiscența), mai ales dacă zona a fost solicitată prea devreme. Poate apărea și o amorțeală în jurul cicatricei, de obicei trecătoare.

Reacțiile la anestezicul local sunt rare.

Un risc aparte este recidiva, atunci când leziunea nu a fost scoasă complet, motiv pentru care marginile se raportează la analiză, iar la nevoie se completează cu o reexcizie.

Sună imediat la 112 dacă, după intervenție, apar dificultate de respirație, senzație de sufocare, umflarea feței, a buzelor, a limbii sau a gâtului, urticarie care se întinde rapid, amețeală sau leșin, pot fi semne de reacție alergică severă (anafilaxie), o urgență vitală.

Tot de urgență ține și o sângerare care nu se oprește: apasă ferm și continuu 10-15 minute, iar dacă tot nu cedează, mergi la camera de gardă sau sună la 112, nu doar la cabinet.

Contactează medicul, fără să amâni, dacă apar semne de infecție: roșeață care se extinde în jurul plăgii, căldură locală, secreție sau puroi, durere care se agravează în loc să scadă, sau febră. La fel, dacă plaga se deschide sau observi o reacție alergică ușoară (mâncărime, o roșeață localizată).

Și, foarte important: dacă în locul unei leziuni tratate anterior apare din nou o formațiune, o modificare de culoare sau o creștere, revino la control, nu presupune că „a trecut”.

Cel mai bun moment pentru a evalua o leziune de piele este cât timp e mică și neschimbată; dar dacă o aluniță deja s-a schimbat (crește, își modifică forma, culoarea sau marginile, sângerează, se ulcerează sau mănâncă) prezintă-te prompt, în săptămâni, nu peste luni de zile: în melanom, cât de devreme este depistat și cât de puțin adânc a pătruns în piele influențează direct evoluția.

Ce ne întreabă pacienții în cabinet

Doare când scoateți alunița?

În timpul intervenției nu, pentru că lucrăm sub anestezie locală, zona este complet amorțită. Singurul moment neplăcut este injecția cu anestezic: o înțepătură și, uneori, o ușoară arsură de câteva secunde. După aceea poți simți atingere, presiune sau tras, dar nu durere. Disconfortul de după se gestionează simplu.

De ce nu-mi puteți scoate alunița cu laserul, să nu rămână cicatrice?

Pentru că laserul distruge leziunea și, odată cu ea, posibilitatea de a o analiza. La o leziune pigmentată, tocmai analiza este esențială, ea ne spune dacă era ceva de care trebuie să ne ocupăm mai departe. Preferăm o cicatrice mică și un diagnostic sigur, în locul unei zone „curate” la vedere, dar despre care nu știm nimic.

Trebuie neapărat trimisă la analiză? E doar o aluniță.

Da, o trimitem întotdeauna. „Doar o aluniță” este exact presupunerea pe care nu ne-o permitem, unele leziuni arată banal și nu sunt. Histopatologia nu e un cost în plus, ci motivul principal pentru care merită scoasă corect: siguranța de a ști exact ce ai avut pe piele.

Cât de mare va fi cicatricea?

Depinde de mărimea leziunii, de localizare și de tensiunea pielii. La o excizie planificată, este de obicei o linie fină, care se estompează în luni. Discutăm dinainte la ce să te aștepți în cazul tău și îți explicăm cum s-o îngrijești, protecția solară a cicatricei proaspete contează mult.

Am scos o aluniță și mi-ați spus că trebuie scoasă din nou, de ce?

Pentru că analiza a arătat fie o leziune care are nevoie de margini de siguranță, fie un nev atipic la care marginile erau implicate. Reexcizia scoate suplimentar un strat de piele în jur, cât anume depinde de ce a arătat analiza, ca să fim siguri că am îndepărtat tot. Nu e un semn că prima intervenție a mers prost, e pasul pe care ni-l indică rezultatul.

Mituri frecvente despre excizie nevi

Surse medicale

Acest articol are scop informativ și educativ și nu înlocuiește consultul medical. Indicația de excizie, tehnica și marginile se stabilesc individualizat de către medic, după examen clinic și dermatoscopic. Nu îndepărta și nu trata acasă o aluniță sau o leziune a pielii; orice leziune care se schimbă, sângerează sau te neliniștește trebuie evaluată de un medic, iar orice țesut îndepărtat se trimite la analiză histopatologică.