Cum se pune un diagnostic dermatologic: etape și teste

Ce este un diagnostic dermatologic și cum se pune?

Un diagnostic dermatologic este concluzia medicului despre ce anume afectează pielea, părul sau unghiile: numele afecțiunii și, de multe ori, cauza ei. Diagnosticul se pune în etape. Pornește de la discuția despre istoric și de la examinarea clinică a pielii, iar investigațiile (dermatoscopia, testele de laborator, biopsia) se adaugă doar când mai rămâne o întrebare deschisă.

Dermatologia se sprijină în mare măsură pe observarea atentă și pe recunoașterea tiparelor. Seamănă cu cititul unui text: leziunile elementare sunt literele, felul în care se grupează și se așază pe corp formează cuvintele, iar istoricul pacientului dă contextul fără de care același cuvânt poate însemna lucruri diferite.

Adesea, un medic cu experiență recunoaște afecțiunea fără alte investigații; de aceea, la multe boli ale pielii, diagnosticul este clinic. Alteori, două afecțiuni arată aproape la fel, iar medicul are în minte mai multe variante. Această listă de ipoteze se numește diagnosticul diferențial și se îngustează pas cu pas, până rămâne cea care explică tot ce se vede.

Un diagnostic nu este același lucru cu o etichetă. „Ten sensibil” sau „piele iritată” descriu ce simți, nu ce ai; tipurile de ten orientează îngrijirea, dar nu numesc o boală. La Wanderma le explicăm pacienților cum lucrează medicul tocmai ca să fie limpede de ce o părere de la distanță sau o comparație cu imagini găsite online nu țin loc de examinare.

Ce vrea să afle medicul din discuția de la început?

Discuția de la început, numită anamneză, este primul instrument de diagnostic. Medicul întreabă când a apărut problema, cum a evoluat de atunci, dacă dă mâncărime, durere sau usturime, dacă a mai existat înainte și ce anume pare să o agraveze. Răspunsurile tale restrâng de la început lista variantelor posibile.

Evoluția în timp orientează mult. La o persoană altfel sănătoasă, unele afecțiuni apar brusc: urticaria, pitiriazisul rozat sau o dermatită de contact acută. Altele se instalează lent. Pielea păstrează uneori urma timpului: îngroșarea cu accentuarea desenului normal al pielii (lichenificarea) are nevoie de săptămâni sau luni ca să se formeze, deci arată o problemă mai veche decât pare.

Medicul întreabă apoi ce ai aplicat pe piele și ce medicamente iei, inclusiv cele fără rețetă și suplimentele. Cronologia contează: o erupție apărută după începerea unui medicament nou ridică suspiciunea unei erupții post-medicamentoase. Unele medicamente cresc sensibilitatea pielii la soare, mecanism descris la fotosensibilitatea pielii, iar cremele folosite înainte de consult pot schimba aspectul leziunii.

Contează și restul vieții tale. Meseria, pasiunile și obiectele cu care vii în contact explică multe alergii de contact; bolile din familie, ca psoriazisul sau dermatita atopică, fac unele diagnostice mai probabile; o boală generală, cum sunt diabetul sau bolile tiroidei, poate avea semne pe piele. De aceea, în cabinet punem și întrebări care par fără legătură cu pata de pe braț.

Ce urmărește medicul când îți examinează pielea?

Examenul clinic începe cu privitul atent, în lumină bună, al întregii pieli, nu doar al zonei care te îngrijorează. Scalpul, unghiile, mucoasa gurii și zonele acoperite de haine pot purta indicii decisive. O unghie îngroșată și decolorată, de pildă, poate ține de psoriazisul unghial sau de o onicomicoză, două afecțiuni greu de deosebit fără un examen micologic.

Fiecare modificare se descrie apoi în limbajul comun al dermatologilor, cel al leziunilor elementare. Denumirea spune dacă leziunea este plană sau în relief, solidă sau cu lichid, superficială sau profundă:

Peste leziunile de la început se pot adăuga modificări secundare: scuama, crusta, zgârieturile (excoriațiile), eroziunea sau ulcerația, fisura și lichenificarea. Ele arată ce s-a întâmplat ulterior cu leziunea (s-a uscat, s-a spart, a fost scărpinată) și îl ajută pe medic să îi reconstituie povestea.

La fel de important este tiparul: câte leziuni sunt, unde se află, dacă sunt simetrice și cum se grupează (în inel, în linie, ca o monedă sau în țintă). Lichenul plan, de exemplu, se recunoaște adesea după papulele violacee cu striuri fine albicioase de pe fața interioară a încheieturii mâinii; localizarea și aspectul spun împreună mai mult decât fiecare separat.

Examinarea nu se oprește la privit. Palparea arată consistența, adâncimea și sensibilitatea unei leziuni. Un dermatofibrom, de pildă, este foarte ferm la atingere și se adâncește într-o mică gropiță când medicul îl strânge lateral între degete; asemenea manevre simple completează ce se vede cu ochiul liber.

Ce este dermatoscopia și ce adaugă la examinare?

Dermatoscopia este examinarea pielii cu un dermatoscop, un instrument care combină o lupă de calitate cu o sursă puternică de lumină. Ea face vizibile culori și structuri din straturile superficiale ale pielii pe care ochiul liber nu le distinge și nu presupune nicio intervenție asupra pielii. Cum decurge concret un control al alunițelor explicăm pe pagina dedicată dermatoscopiei.

Instrumentul se folosește mai ales la alunițe și la alte leziuni pigmentate. În mâini antrenate, dermatoscopia ajută la recunoașterea mai timpurie a melanomului și la evaluarea alunițelor cu aspect atipic, cum este nevul displazic. Are criterii proprii și pentru alte tumori ale pielii, de exemplu pentru carcinomul bazocelular, recunoscut adesea după vasele lui fine, ramificate.

Același instrument ajută la unghii, la scalp (unde imaginea firelor și a foliculilor orientează diagnosticul în căderea de păr) și chiar la găsirea acarianului din scabie. Medicul compară, în plus, alunițele aceleiași persoane între ele: una care arată diferit de toate celelalte, numită „rățușca cea urâtă”, atrage atenția chiar dacă, privită singură, nu pare neobișnuită.

Dermatoscopia nu este un verdict separat de restul consultului. Mai ales la unghii, unde imaginea poate înșela, concluzia vine din integrarea istoricului, a aspectului clinic și a imaginii dermatoscopice. O aluniță care își schimbă forma sau culoarea se evaluează așa cum arătăm la pagina despre melanom; când dermatoscopia lasă o îndoială, pasul următor este de obicei biopsia.

Ce teste completează examinarea și când sunt necesare?

Multe afecțiuni ale pielii se diagnostichează fără analize. Testele au sens când rămâne o întrebare precisă la care examenul clinic nu poate răspunde singur, de pildă „este sau nu o ciupercă?” ori „la ce substanță reacționează pielea?”. Ordinea rămâne aceeași: întâi ipoteza medicului, apoi testul care o poate confirma sau infirma.

Examenul micologic răspunde la întrebarea „e o ciupercă?”. Medicul răzuiește ușor scuamele de la marginea activă a leziunii, taie un fragment de unghie sau prelevă câteva fire de păr; la microscop, după tratarea cu hidroxid de potasiu, se văd filamentele ciupercii. Așa se confirmă de obicei o tinea corporis sau un pitiriazis versicolor; la dermatofiți, cultura, care durează câteva săptămâni, identifică și specia.

Lampa Wood emite lumină ultravioletă și se folosește într-o cameră întunecată. Petele fără pigment din vitiligo devin mai contrastante, cu margini mai nete, iar unele infecții strălucesc într-o culoare caracteristică, cum este roșul-coral din eritrasma. Examinarea nu doare și nu produce arsuri.

Testele epicutanate caută alergia de contact. Substanțele suspecte se aplică pe spate, sub plasturi speciali, iar pielea se citește după câteva zile, pentru că această reacție alergică apare întârziat. Ele sunt metoda de referință pentru dermatita de contact alergică, dar nu ajută la alergiile de tipul rinitei sezoniere și nu pot confirma o simplă iritație.

Frotiul Tzanck din lichidul unei vezicule sugerează o infecție cu virusuri herpetice, iar testul PCR o confirmă și spune care virus este. Analizele de sânge se cer când pielea pare să reflecte o boală generală (autoimună, hormonală sau metabolică); ele nu sunt un pas obligatoriu pentru orice erupție.

Când este nevoie de biopsie și ce se întâmplă cu fragmentul?

Biopsia cutanată înseamnă prelevarea unui fragment mic de piele, sub anestezie locală, pentru examinarea lui la microscop. Puține organe sunt atât de accesibile ca pielea, de aceea biopsia face parte firesc din deciziile de diagnostic în dermatologie. Recomandarea ei nu înseamnă, în sine, că medicul bănuiește ceva grav.

Medicul recurge la biopsie când diagnosticul clinic rămâne nesigur, când o afecțiune nu răspunde la tratamentul potrivit, când vrea să vadă dacă o boală a trecut în alta sau când există simptome fără o boală recunoscută clinic. La o pată pigmentată care ridică problema unui lentigo malign, de exemplu, examenul la microscop este cel care îi confirmă natura.

Tehnica se alege după ce bănuiește medicul și după stratul în care se află problema (straturile sunt descrise la anatomia pielii), cu grijă și pentru aspectul estetic. Pentru o modificare superficială, cum este keratoza actinică, ajunge adesea o biopsie tangențială (shave). În multe boli inflamatorii se folosește biopsia punch, cu un mic instrument rotund; când se suspectează un melanom, se preferă excizia întregii leziuni.

Fragmentul ajunge la un medic anatomopatolog, ideal specializat în patologia pielii, care îl analizează la microscop, uneori cu colorații speciale sau cu imunohistochimie. Rezultatul are nevoie de datele clinice: vârsta, locul, aspectul leziunii și ipotezele medicului. Diagnosticul final vine din întâlnirea celor două priviri, a clinicianului și a patologului, ceea ce se numește corelație clinico-patologică.

Biopsia are și ea limite. Un fragment mic poate să nu reprezinte întregul proces, iar în boli precum vitiligo sau melasma imaginea de la microscop spune puțin fără aspectul clinic. Locul biopsiei rămâne, de regulă, cu o cicatrice permanentă, motiv pentru care medicul cântărește beneficiul și alege cu grijă locul.

De ce uneori diagnosticul nu este clar de la prima vizită?

Uneori diagnosticul corect nu poate fi pus la prima vizită, iar asta nu înseamnă o greșeală. Unele boli încep discret, iar la debut o afecțiune mai serioasă poate semăna cu una frecventă și banală. Medicul pornește atunci de la ipoteza cea mai probabilă, dar păstrează deschis diagnosticul diferențial și reevaluează pe măsură ce apar informații noi.

Alteori, aspectul a fost schimbat înainte de consult. Un exemplu clasic este tinea incognito: o micoză tratată cu corticosteroizi topici își pierde scuama și conturul tipic, pentru că inflamația e stinsă, în timp ce ciuperca continuă să se extindă. La fel, un antifungic început înainte de recoltare poate face ca examenul micologic să iasă fals negativ.

Zgârierea și frecarea repetată adaugă cruste, excoriații și îngroșarea pielii, care acoperă leziunea de la început și modifică inclusiv imaginea de la microscop. Iar leziunile vechi, ulcerate sau acoperite de cruste dau mai rar un rezultat clar la biopsie decât cele recente, bine formate.

În astfel de situații, timpul devine el însuși un instrument. Medicul poate recolta probele după o pauză de la cremele folosite, poate cere o reevaluare peste câteva săptămâni sau poate alege pentru biopsie o leziune nouă, mai tipică. Preferăm să spunem deschis că diagnosticul se precizează în etape decât să punem o etichetă grăbită.

De ce contează diagnosticul înainte de tratament?

Diagnosticul decide tratamentul, iar afecțiuni care arată aproape la fel se tratează uneori în sens opus. O pată roșie, rotundă și cu scuame poate fi o eczemă numulară, care se liniștește sub o cremă cu cortizon, sau o micoză, pe care aceeași cremă o ascunde și o lasă să se extindă.

Roșeața, mâncărimea sau descuamarea sunt semne, nu diagnostice. Aceeași roșeață poate veni dintr-o infecție, dintr-o alergie sau dintr-o boală mediată imun, cum arătăm la inflamația pielii. De aceea, o cremă care calmează simptomele pentru câteva zile nu spune nimic sigur despre cauza lor.

Un diagnostic bine pus mai aduce ceva: un nume sub care evoluția se poate anticipa mai bine și care arată ce se poate aștepta, realist, de la tratament. În cabinet pornim mereu de la această ordine: întâi înțelegem ce este, apoi hotărâm ce facem.

Ce ne întreabă pacienții în cabinet

Am pus o cremă cu cortizon înainte să vin. Mai poate medicul să își dea seama ce am?

De cele mai multe ori, da, dar trebuie să ne spui. Le explicăm pacienților că o cremă cu cortizon poate stinge roșeața și scuama și poate ascunde, de exemplu, o tinea corporis, pe care o lasă să se extindă. Uneori recoltăm totuși scuame pentru examen micologic; alteori preferăm să repetăm examinarea după o pauză de la creme. Un tratament prescris de un medic nu îl opri însă singur.

Mi s-a recomandat o biopsie. Înseamnă că am ceva grav?

Nu neapărat. Le spunem pacienților că biopsia cutanată este un instrument obișnuit în dermatologie și se face des și în bolile inflamatorii, de pildă când un lichen plan sau un psoriazis nu arată tipic, când diagnosticul rămâne nesigur sau când tratamentul potrivit nu dă rezultat. Se face sub anestezie locală, lasă o cicatrice permanentă, iar rezultatul îl interpretăm împreună cu aspectul clinic.

De ce nu am aflat de la prima vizită ce am?

Le explicăm pacienților că unele afecțiuni se lasă recunoscute doar în timp. La debut, o erupție poate semăna cu mai multe boli, iar medicul lucrează cu o listă de ipoteze pe care o restrânge pe măsură ce vin rezultatele sau se vede evoluția. La o pată deschisă la culoare, de exemplu, deosebim vitiligo de pitiriazisul alba sau de o micoză superficială cu ajutorul lămpii Wood și al examenului micologic.

Pot să trimit o fotografie ca să aflu ce am?

O fotografie bună ajută ca documentare, mai ales pentru o erupție care apare și dispare, cum este urticaria, sau pentru a arăta cum s-a schimbat o leziune în timp. Le spunem însă pacienților că fotografia nu ține loc de examinare: nu permite palparea, nu arată restul pielii și nu redă ce se vede prin dermatoscop. Diagnosticul se pune după examinarea directă.

Mituri frecvente despre cum se pune un diagnostic dermatologic

Surse medicale

Acest articol are scop informativ și educativ și nu înlocuiește consultul medical. Pagina descrie felul în care medicul ajunge la un diagnostic; nu îți oferă o metodă de a-ți pune singur diagnosticul, din fotografii sau după aspectul unei leziuni. O aluniță care se schimbă, o rană care nu se vindecă sau o erupție care nu trece merită arătate unui medic. Nu începe și nu opri un tratament, mai ales cu creme cu cortizon, fără îndrumarea unui medic, și spune-i medicului ce ai folosit deja pe piele.